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1、第十一章 分离性障碍.第一节 概述 第二节 流行病学第三节 病因和发病机制 第四节 临床表现 第五节 诊断和鉴别诊断第六节 病程和预后 第七节 治疗与预防 授课提纲授课提纲.概述n分离性障碍：旧称歇斯底里症或癔症l 一类由精神因素作用于易患个体引起的精 神障碍l 主要表现为选择性遗忘、情感爆发等精神 症状，身份识别障碍，各种形式的躯体症 状。缺乏相应器质性损害的病理基础 .第一节 概述 第二节 流行病学第三节 病因和发病机制 第四节 临床表现 第五节 诊断和鉴别诊断第六节 病程和预后 第七节 治疗与预防 授课提纲授课提纲.流行病学n患病率约3.55 n女性，文化落后、经济状况差地区高发n首次发
2、病35岁.第一节 概述 第二节 流行病学第三节 发病危险因素和发病机制 第四节 临床表现 第五节 诊断和鉴别诊断第六节 病程和预后 第七节 治疗与预防 授课提纲授课提纲.n发病危险因素 l遗传因素：多基因遗传疾病l心理因素u 心理应激u幼年创伤u人格类型：表演性、 自我中心、富于幻想、暗示性高 l 躯体因素 ：神经系统的器质性损害发病危险因素与发病机制 .n社会心理因素 l 社会文化因素 文化程度低易发病 生活环境封闭易发病 特殊的分离性障碍表现形式：只出现于某些特定的种族和社会文化背景下，我国南方的Koro综合征发病危险因素与发病机制 .n发病机制 l原始的应激现象u兴奋性反应u抑制性反应u
3、退化反应 l有目的的反应 发病危险因素与发病机制 .第一节 概述 第二节 流行病学第三节 发病危险因素和发病机制 第四节 临床表现 第五节 诊断和鉴别诊断第六节 病程和预后 第七节 治疗与预防 授课提纲授课提纲.临床表现n常见表现形式 l分离性遗忘：突然不能回忆自己重要的事情如姓名、职业、家庭等，非器质性记忆丧失，不能用疲劳和健忘来解释l分离性漫游：突然出走、去旅游，意识范围缩小，保持基本生活能力和简单的社会交往能力。清醒后不能回忆l分离性身份识别障碍：表现两种（或多种）人格各自独立、互无联系、交替出现 .临床表现n常见表现形式 l分离性身份识别障碍：表现两种（或多种）人格各自独立、互无联系、
4、交替出现 .n常见表现形式l分离性恍惚状态与附体状态 ：意识状态改变，意识范围明显缩小；身份被鬼、神或已死去的人所替代 l分离性木僵状态：精神创伤后木僵，数十分钟自行缓解l分离性感觉障碍（视听觉障碍）临床表现.临床表现n常见表现形式l分离性运动障碍：肢体瘫痪，肌张力增强者常固定于某种姿势，被动运动时出现明显抵抗慢性病例有肌肉挛缩或呈废用性萎缩肢体震颤、抽动、肌阵挛，表现为肢体粗大颤动，或不规则抽动起立不能，行走不能，但可随着音乐翩翩起舞失声症分离性抽搐：假性癫痫发作.n常见表现形式 l分离性身份识别障碍：表现两种（或多种）人格各自独立、互无联系、交替出现l情感爆发 ：哭喊吵闹、捶胸顿足，言语和
5、行为尽情发泄内心情绪，围观时症状更为剧烈.n常见表现形式l特殊的表现形式 u 集体性癔症 ：发生于集体中。通过自我暗示和相互暗示，短期内爆发性流行 u 赔偿性神经症 ：纠纷中受伤害者显示、保留或夸大症状u 职业性神经症 ：与职业活动相关的运动协调障碍u 癔症性精神病 ：精神刺激后突然起病临床表现.n2005年6月，安徽泗县大庄镇的中小学生接种疫苗，一个女孩出现头晕、脸色苍白等症状后，有数百名同样接种疫苗的学生先后出现呼吸急促、胸闷、抽筋等症状。经专家组调查，这是一起因集体接种疫苗引发的心因性反应事件，或称集体癔症。.n2006年6月23日在湖南安化县大福镇东山连校发放了一种名为“驱虫灵”的驱蛔
6、虫药后，200余名学生出现不同程度的头晕、腹痛症状，有的甚至高烧不止。学校紧急将其中的150名学生送至医院，经检查大部分学生被证实未发现器质性病变，很快返校。经调查药品为正规厂家产品，可以排除是因药品质量导致的群体不适，最后专家认为这是一次集体癔症发作。.第一节 概述 第二节 流行病学第三节 发病危险因素和发病机制 第四节 临床表现 第五节 诊断和鉴别诊断第六节 病程和预后 第七节 治疗与预防 授课提纲授课提纲.诊断和鉴别诊断nICD-10关于分离性障碍的诊断标准l有以下各种障碍之一的证据：分离性遗忘；分离性漫游；分离性木僵；出神与附体障碍；分离性运动和感觉障碍；其他分离性障碍l不存在可以解释
7、症状的躯体障碍的证据l有社会心理因素，表现在时间上与应激性事件、问题或紊乱的关系有明确联系.诊断和鉴别诊断n鉴别诊断l急性应激障碍：历时短，无复发史 l精神分裂症：症状与外界无联系 l神经系统疾病 ：分离性抽搐与癫癎大发作鉴别l诈病：特殊场所、有明确的目的、症状受意志控制 .n 分离性抽搐与癫癎大发作的鉴别分离性抽搐 癫癎大发作 发作诱因 多在精神刺激之后 可无明显诱因 先 兆 可以有，但内容形式多变化 内容形式固定 发作形式 翻滚、四肢乱舞、表情痛苦、保持呼吸 症状刻板，强直期、阵挛期次序分明，呼吸停止 拇 指 发作握拳时常在其余四指之外 常在其余四指之内 言 语 可以讲话 绝无 诊断和鉴别
8、诊断.n 分离性抽搐与癫癎大发作的鉴别分离性抽搐癫癎大发作意 识 多清楚、可有朦胧 丧失 大便失禁 无可有 小便失禁 偶有 常有 眼球运动 躲避检查者 固定朝向 眼 睑 掰开时阻抗大 松弛 咬 伤 较少咬伤自己，可咬伤他人 可咬伤自己的舌、唇 诊断和鉴别诊断.n 分离性抽搐与癫癎大发作的鉴别分离性抽搐 癫癎大发作 摔 伤 较少、较轻 较重、多伤在头面部 持续时间 数分钟到数小时 不超过数分钟（除外持续状态） 发作地点 多在人群中、安全地带 不择 睡眠中发作 无 常见 脑电图 正常 可见棘波或阵发性或波 诊断和鉴别诊断.第一节 概述 第二节 流行病学第三节 发病危险因素和发病机制 第四节 临床表
9、现 第五节 病程和预后 第六节 诊断和鉴别诊断 第七节 治疗与预防 授课提纲授课提纲.病程和预后n 多急性起病，常由明显的精神因素促 发。包括发作性和持续性病程n 一般预后良好，60%80%可能在一年 内自发缓解 n 原发性、继发性获益.第一节 概述 第二节 流行病学第三节 发病危险因素和发病机制 第四节 临床表现 第五节 诊断和鉴别诊断第六节 病程和预后 第七节 治疗与预防 授课提纲授课提纲.治疗和预防n心理治疗l暗示疗法：觉醒时暗示、催眠暗示、诱导疗法 l个别心理治疗 l系统脱敏疗法 l分析性心理治疗 l家庭疗法.n药物治疗l 尚无特效治疗药物l 对症治疗 n预防 l 及时消除病因l 了解
10、疾病性质l 正视性格缺陷l 改善人际关系治疗和预防.治疗和预防n n典型病例分析典型病例分析l某女、32岁、初中文化、乡村干部l2年前患者行输卵管结扎术，手术中听到医生讲了一句什么已“夹断”了。虽手术顺利，但术后患者感下肢麻木，不能动弹。抬回家后卧床数周，此时患者仔细回忆，记得手术过程中，是站在手术台左侧医生讲了一句什么被“夹断”了。日后自觉左腿仍然沉重，右腿始恢复。经当地医院针灸、理疗，半年后可下地扶杖行走，右腿基本如常。某日听医生讲：“半年不走，好腿也会瘫”，遂行走日感吃力，终又双腿不能动弹，卧床至今.l体格检查u双下肢肌肉轻度萎缩，左侧较明显。双下肢仅能在床上作横向移动，肌张力未见明显改
11、变。双侧膝反射（+）、双侧踝反射（+）、腹壁反射存在，未引出病理征。余神经系统未见异常l实验室检查u血钾：4.1mmol/L；血沉：9mm/h。骨盆照片未见异常n n 典型病例分析典型病例分析治疗和预防.l肌电图报告u未诱发出纤颤波，收缩时80%为双相波，波幅0.71mvl经诱导治疗合并电按摩多次，已能起床，扶杖行走。继续给以肌电反馈治疗24次，可独立行走，但步态欠稳。查双下肢肌力级n n 典型病例分析典型病例分析治疗和预防.l诊断u分离性运动障碍u双下肢废用性肌萎缩n n 典型病例分析典型病例分析治疗和预防.治疗和预防n n典型病例分析典型病例分析l某女，29岁，初小文化、汉族、已婚l患者病
12、前能干会说、热心助人、主持公道。同事邻居或亲朋好友若遇红白喜丧之事，皆见她活跃其间。喜欢说三道四，贫嘴饶舌，故人际关系颇为紧张。5年前患者分娩后却无朋友探望，患者辗转床榻、左思右想，觉万分委屈、伤心，继而愤恨不满。恰此时又接到下岗通知。患者贫病交加，闻讯后沉默不语、双眼凝视、表情茫然，片刻之后开始抽泣。然.治疗和预防n n典型病例分析典型病例分析 然后骤停，掀开被子、扔下婴儿，从床上一跃而起，狂呼乱叫，往门外冲去。家人阻之，患者一反弱不禁风之常态，怒发冲冠、拳脚并用、碰撞嘶咬。众人拥上，将其锁于房中。患者在房里捶胸撕衣、打门击窗、以头碰墙、哭天喊地。众人多方劝慰，患者伏床痛哭，渐声嘶力竭、昏昏
13、入睡。次日清醒如常，洗漱梳装、收拾整理，能回忆发病的大致过程。以后常诉头痛、失眠、心烦，但生活、劳动如常。.治疗和预防n n典型病例分析典型病例分析 半年后在另一工厂工作，因告发同事违纪与当事人发生争吵。众人围观时，患者怒不可遏、顿足叉腰，继而旧病发作，症状与第一次基本相似。此后发作渐频，每次发作均事出有因，但多属鸡毛蒜皮之事.n n典型病例分析典型病例分析l精神检查u 意识清楚，接触良好，入室后对医师极尽溢美之词，并声泪俱下言来日定当厚报，讲话时眉飞色舞、指手划脚。讲到厂里一些同事专门与自己作对时，咬牙切齿地说：“恨不得用机关枪统统扫死他们”。诉“一阵阵糊涂，被他们气糊涂的”，未发觉明确幻觉妄想，智能好，自知有病治疗和预防.l诊断：分离性障碍l思考题：该患者发病的可能病因是什么？u答：患者具有表演型人格基础 应激事件是引发本病的重要因素治疗和预防.谢 谢！.
