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1、淋巴细胞培养后主动免疫治疗反复自然流产疗效评价【关键词】淋巴细胞主动免疫反复口然流产反复口然流产(recuiTent spintaneous abortion, RSA)是妇科常见病之一，除遗传、内分泌、感染、自身免疫、解剖I大I素外，80 %以上原因 不明1,成为临床难治性不育症。近年來国内外学者根据Beer等2在1981年创立的淋巴 细胞主动免疫疗法，对原因不明的反复自然流产(unexplained recurrent spontaneous abortion, URSA)患者大胆采用丈夫和无关个体淋巴细胞进行主动免疫治疗，大大提高了 URSA的临 床诊治水平。2006年3月2007年6月
2、，我们运用配偶淋巴细胞培养后皮内注射法对40例 URSA患者进行治疗，并观察妊娠预后，取得了较好的治疗效果，现报道如下。对彖与方法1. 对象：2006年3月至2007年6月，就诊木院生殖免疫诊疗中心门诊的RSA患者。详细询 问病史、经妇科检杳、子宫输卵管造影或宫腔镜检查证实无生殖器器质性病变，内分泌化验 正常，体温双相，黄体期不少于12 d, H.较平稳，夫妻染色体核型正常，TORCH常规检查 无异常，排除血型不合，自身免疫无异常(抗心磷脂抗体、抗核抗体、抗秸子抗体、抗透明 带抗体等阴性)，配偶精液常规在正常范围者诊断为URSAo对其符合条件的66例URSA, 经征求意见表示愿意参加研究，并签
3、知情同意书，根据患者的自愿分为3组，孕前实行主 动免疫治疗(孕前治疗组)20例，确诊妊娠后实行主动免疫治疗(孕后治疗纽)20例，对照组 26例。对照组采用黄体酮保守治疗。3组年龄(2335岁，平均年龄29岁)、健康状况、流 产次数(既往曾发生自然流产210次，平均流产次数3.4次)及流产时间(流产时孕周为5 12周,平均孕周7周),差异无统计学意义(P0.05)o2. 淋巴细胞的培养：全部采用RSA患者配偶为供血对彖，身体健康，传染病4项止常(甲肝 病毒、乙肝病毒、梅毒螺旋体、爱滋病病毒检测阴性)。无菌技术抽取配偶外周抗凝全血30 ml,常规川素抗凝，与等量磷酸缓冲液(phosphate ba
4、lanced solution, PBS)混合，使用 Ficoll-Hypaque 法密度离心分离外周血单个核细胞(peripheral blood mononuclear cell, PBMC)o川RPMI1640培养液洗涤离心2次，加入培养液后置于培养瓶中于37 C 5 % CO2 培养箱内。培养液配制，每1 ml含RPMI 1640为0.73 ml,其中含重组人γ-干扰素 0.05 万 U/ml,植物血凝素(phytohemagglutinin, PHA)0.02 mg/ml, 5 %小牛血淸(0.2 ml)。培养 细胞内毒素和细菌培养阴性，酚红染色细胞活率≥85%,培
5、养72 h后的细胞再川0.9 %氯 化钠溶液洗涤2次，调整至细胞数为2030×106/ml方可丿IJ于治疗。3.免疫治疗方法： 孕前治疗纽20例孕询治疗3次后嘱其妊娠，如3月内未受孕，行输卵管通液，并在排除不 育症的情况下重新加强1次主动免疫治疗。妊娠35 d加强免疫1次，此后每3周治疗1次。 孕后治疗纽20例在确定怀孕后开始主动免疫治疗。2组均每3周给患者双侧前臂皮内多点 免疫注射1次，每次每点为0.30.5 ml, XL至妊娠14周。课题纽.人员固定，接受木免疫疗 法者不接受对该病的其它治疗。对照组26例URSA患者再次妊娠后仅以黄体酮常规保胎药 物治疗到妊娠12周停药。4.疗
6、效判断标准：奸娠达28周以上，或分娩正常新牛儿为成功妊娠, 再次流产、死胎及新牛儿畸形作为妊娠失败。5.统计学处理：采用SPSS 10.0软件进行数据 分析，分析方法为χ2检验，PV0.05判定差异有统计学意义。结果4()例URSA患者经配偶淋巴细胞免疫治疗后，29例患者获得了成功妊娠，总的妊娠成功 率为72.5 %(29/40),其中18例患者已足月分娩,11例已停止治疗且妊娠已超过28周,11 例流产。足月分娩的患者中剖宫产率为44.4 %(8/18),无妊娠高血压综合征发生，产后出血 1例。经免疫治疗后成功妊娠的新生儿中巨大儿1例，未发现畸形儿及胎儿生长受限者。18 例新生儿体重
7、为2.64.1 kg,平均体垂为3.4 kgoll例流产中2例生化妊娠流产，4例孕40 50d流产，5例孕812周胚胎停育流产。孕前开始免疫治疗组成功率为80.0 %(16/20),孕 后开始免疫治疗组成功率为65.0 %(13/20), 2纽比较，差异无统计学意义(χ2= 1.130, P=0.288),常规保胎组妊娠成功率为30.8 %(8/26),与免疫治疗孕前和孕后治疗组比较，差异 有统计学意义(χ21=10.98, P=0.000;χ22=5.34, P=0.020),见表 1。表 1 配偶淋巴细 胞免疫治疗再次妊娠结局比较 讨论根据现代生殖免疫学观点，胚胎作
8、为半同种异体抗原而不被母体排斥，主要与母亲免疫耐 受有关，一旦这种免疫平衡状态被破坏，将导致病理妊娠甚至流产3。原发性URSA由于 胚胎抗原免疫低反应所致，即患者由于对胚胎同种异体抗原无法产生足够的封闭抗体而使胚 胎得不到免疫防护而流产4,以得到专家们的普遍认可。应用配偶淋巴细胞免疫治疗URSA 已有佼多文献报道，到目前为止是故广泛和最有效的方法，关于主动免疫的作用机理至今尚 未完全清耄5。许多的研究表明主动免疫可刺激患者产生封闭抗体，使随斤发生的妊娠得 以成功6。多数学者认为免疫治疗的生物学作用机理是：诱导母体对胚胎的免疫耐受状态, 最终胚胎在母体内得以亦活7。主动免疫治疗RSA再次妊娠成功
9、率国内外文献报道不一 (58%90%8,9),可能与病例数少，病例筛查不够全面及不同作者采川免疫治疗方案技术 细节不完全一致有关。木研究采用30 ml全血分离的淋巴细胞进行培养，进行临床试验性治 疗观察，妊娠前即开始免疫治疗纽妊娠成功率为80.0 %,妊娠后开始治疗组妊娠成功率为 65.0%,前者再次妊娠成功率高于后者，但二者比较没有统计学差异，可能与本研究例数少 有一定关系，作者认为患者在孕前接受13次免疫治疗后，体内己产生不同程度的封闭抗体, 于再孕时即可抑制母体对胎儿的排斥使妊娠继续，有必要扩人样本进一步研究。免疫治疗2 组再次妊娠成功率均高于常规黄体酮治疗组，说明免疫治疗是有效的。有人
10、报道10在妊娠 4、5、6周用免疫治疗的成功率分别为89.8 %, 7&4 %和60.0 %,说明妊娠5周内免疫治疗 效杲较好。木研究妊娠后免疫治疗再次奸娠成功率为65 %,与大多数病人确定宫内妊娠(约 奸娠6周)后才开始免疫治疗有关。淋巴细胞培养可能增加了细胞的数量及免疫原活性，有 资料显示,IFN-r及IL-10能促进PBMC HLA-G的表达，但对母胎免疫耐受调节作用机理尚 不清楚11。有报道经体外诱生淋巴细胞免疫治疗与一般淋巴细胞免疫治疗成功率相似12, 有必要进一步的研究免疫作用的机理。本研究中2例发生水疱，1例红肿较严重，均在1周 左右消退，尚未发现对母体和后代明显的不良反应。【参
11、考文献】1 Coulam CBEpidemioligy of recurrent spontaneous abortion J. Am J Reprod Immunol, 1991, 26:23.2 BeerAE,Quebbeman JF,Ayers JW,et al Marjor histocompatibility complex antigensmateral and paternal immune respouses,and chronic habitual abortions in humanJ.Am J Obstet Gynecol,1981,141:987-999.3 Ksour
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