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1、山东省XXX医院 输血管理与持续改进 检查表（20分）评审项日评审要点和分值评审方法际分 实得输血管理组织和工 作制度1、成立临床输血管理委员会，职责明确，人员组成合 理。2、输血管理委员会每年至少召开1次工作会议，有工 作计划和总结。3、输血管理委员会履行対全院临床输血监管指导和输 血会诊等工作职能，制定合理用血、成份输血考核办法，定 期对科室临床川血情况进行考核并及时反馈或通报（每年至 少2次。4、每年组织12次金院性有关输血法规和合理用血 学术活动，促进临床科学合理用血。5、按照输血相关的法律法规和规范，制定更院临床输 血管理实施细则和核心制度，如临床川血管理制度、输血护 理制度、临床输
2、血不良反应处理制度、紧急输血应急预案、 输血知情同意制度等，输血科/血库和临床医护人员均能知 晓。（共2分）1、查临床输血管理委员会正式文件及名单分工。2、查看会议活动记录资料和计划、总结。3、查临床科室合理用血考核反馈/通报和输血会 诊记录。4、查培训签到及培训内容，记录资料应当详实。5、查输血制度落实情况，查问“临床输血应知应 会一百问”内容，随机抽输血科/血库和临床保师、护 士各2人。每项不合格扣0.5分。输血知情同意制 度、用血申请、审 批和审核制度1、严格落实执行输血知情同意制度。输血前由医师向 患方充分说明用血和血制品的必要性、风险等利弊，以及其 它可选择的办法，取得患方理解同意，
3、签署输血治疗同意 书。2、输血前病人必须检查血型及输血感染性疾病免疫标 志物（肝功、乙肝五项、IICV、IITV.梅毒抗体）。1、抽查输血病历10份，查“输血治疗同意书” 签署率应达100%,书写规范完整。2、抽杳输血病历10份，查看规范填写输血感染 九项结果情况，检杏率应达100%。3、抽查临床用血川请单10份，申请单格式符合 规范要求，内容无缺项，履行报批手续。评审项H评审要点和分值评审方法实际 得分3、临床用血申请登记、报批手续完善,资料保管齐全。 每次用血的中请、登记、审批的文字表格、格式规范，输血 申请单书写内容规范完整，不缺项。一次申请使用全血或红 细胞超过2000ml （或24小
4、时累计）须履行报批手续，由临 床科主任签名、输血科医师会诊同意，报医务科批准；紧急 用血须补办报批手续。4、输血科市核用血中请单，要求中请单信息记录完整， 输血0的与血液成份及剂量合理并符合规定。（共2分）4、抽査用血申请单10份,输血科审核合格率达 100%。每份病丿力彳、合格扣0. 5分。输血科的建设1、医院设输血科。2、输血科人员数量与资质符合规定要求。科主任具有 副高以上职称，技术人员具备国家认定的技术资格，并经过 输血专业技术培训合格，能胜任输血科的技术与监管工作。 技术人员每年培训或继续教育1次以上，且每年体检1次， 不得患有经血液传播的疾病或携带经血传播疾病的病原体。3、输血科工
5、作场地、而积与如局均符合规定要求。输 血科应设置在远离污染源的区域，用启面枳80m2,业务区 域与行政区域分开；布局符合工作流程，污染区与非污染区 分开，环境符合卫生学要求；贮血室设发血窗，配备室设血 标本接收窗。室内装紫外线灯或其他消毒设施，并符合卫生 学标准。4、输血科基本设备齐全，有专用贮血冰箱（2-60 , 专用低温冰箱（-20 C以下），试剂、血标木保存冰箱，血 型血清学专用离心机，血小板保存箱，专用血浆解冻箱，专1、查阅医院成立输血科的文件、资料等，并现场 杏看，未成立输血科扣2分。2、查阅输血科工作人员名册及资格证书、培训或 继续教育记录、体检证明等相关资料。3、实地查看输血科工
6、作场地与布局。4、实地查看输血科设备设施数量及性能。2-4项一项不合格扣0. 5分。评审项H评审要点和分值评审方法实际 得分用取血箱，恒温水浴箱，标本离心机，显微镜等。 （共2分）输血科的工作效能1、输血科具备为临床提供24小时供血服务的能力， 满足临床需要。2、根据临床用血需求制定合理的用血计划和女全储血 量。3、根据供血单位血液预警信息，科学合理调配血液， 确保抢救和急诊用血安全。4、输血科应有计算机管理设施，电子文档资料有备份。5、输血相关记录资料保存10年。（共1分）1、查排班表和交接班记录本，具备24小时供血 服务的能力。2、现场查看用血计划，库存血液品种和数量。3、现场查看台帐记录
7、。彳、查看计算机管理设施和相关输血档案资料。5、查看记录。每项不合格扣0. 2分。血液入库、贮存和 发放管理1、有血液出入库的核对、储存和发放管理等血液质屋 监测程序及信息反馈的规范性文件及记录。出、入库记录完 整率100%。2、血液存放要求不同血型的全血、成份血分层或在不 同冰箱存放，并标识明显；血液成份有效期内使用率100%。3、储血冰箱温度监测记录每天4次、定期消毒每周1 次、定期进行细菌监测每刀1次，记录资料完整。4、医院有报废血液处理的规定和记录。（共1分）1、查血液出入库记录。2、现场查看冰箱血液存放情况。3、查看储血冰箱温度、消毒和细菌监测记录。4、查看血液报废处理记录。 每项不
8、合格扌II 0.2分。输血前相容性检验 和核对制度1、规范开展输血前相容性检验项目，检测方法符合法 规要求，严格执行核对制度，准确率100%。2、开展ABO血型正、反定型和Rh血型鉴定，供、受血 者血型复查率100%。1、查输血前相容性检验规程、方法和实验记录。2、查看ABO血型反定型规程和操作方法。3、查不规则抗体检测方法和实验记录。4、查交叉配血试剂实验方法和质控记录。评审项H评审要点和分值评审方法实际 得分3、凡遇有输血史、妊娠史或短期内盂要接受多次输血的 患者，要求筛选不规则抗体。4、交叉配血必须采用能检查不完全抗体的介质或实验方 法。5、规范填写配血输血记录单，配血发血两人核对签名。
9、6、有疑难血型鉴定和疑难配血处置流程和相应记录。7、血液发出后，受血者和献血血标本于2-6C保存至少 7天。8、临床输血使用表单格式符合规定要求。（共2分）5、査配血输血记录单两人核对签名，时间记录到 分钟。6、查看疑难血型和疑难配血的解决方式。7、现场查看供、受血标本保存情况。8、对照临床输血技术规范进行检查。每项不合格扣0.2分。输血护理技术操作规范1、有输血护理技术操作规范并认真落实。2、有血标本釆集和核对制度，标本采集正确无误。3、输血前，两名关护人员核对交叉配血报告单及血袋 各项内容。输血吋，执行床边双人双核对、签记制度。输血 中观察有输血反应及时报告处理。4、患者输血后，血袋必须于
10、2-6C保存至少1天。5、临床输血护理记录记录规范。（共2分）1、查输血护理技术操作规程及其记录资料。2、查科室差错记录，有血标本采集错误扣1分。3、现场查看血液输注过程。4、抽输血病历10份，查看输血护理记录。5、查看输血护理记录，合格率和保存完整率 100%。记录内容有：输注种类、血型和数量，输注过 程有无输血反应等。记录的输血量与发血量应一致。第1、3、4、5项不合格每项扣0.5分。输血适应证利口体 输血1、临床医师严格掌握输血适应证，做到合理用血。医 院定期对临床保师进行合理川血评价，结果与个人考核和川 血权限挂钩。2、医院对输血适应证有明确规定，定期评价用血趋势。 合理用血率100%
11、。临床用红细胞指征:Hb100g/L,Hct30%o3、成份输血比例$95%,4、不得滥用血浆。1、查看医院临床合理用血考评等资料。2、抽杳输血病历10份，评判合理用血率。3、查前一年度用血情况，计算成份输血比例。4、计算口体输血率。5、杏看记录资料。每项不合格扣0.4分。评审项H评审要点和分值评审方法实际 得分5、积极开展口体输血，推广口体血液回输技术，缓解 临床用血紧张问题，自体输血率235%（共2分）临床用血评估评价 工作1、医院对手术用血的制度与流程有明确文件，对各类 手术用血有严格的指征。2、建立用血询评估和用血后疗效评估的数据库（病历 中输血前指征、检测指标评估和输血治疗后输注效果
12、评价的 描述记载）。3、临床输血病程记录合格率和保存完好率达100%。 至少包括输血原因，输注种类、血型利数量，输注过程观察 情况，有无输血反应等。4供院保务部门或输血科定期或不定期对各科室的合理 用血进行评价，并提出改进的意见措施。 （共 2分）1、查看医院手术用血制度。2、输血病历10份，查看输血前评估指征和记载。3、输血病历10份，查输血灰输注效果评价记载。4、查医院合理用血考核考评记录。每项不合格扣0.5分。输血安全监控和紧 急用血预案1、制定切实可行的控制输血感染方案。血袋按规定回 收、保存、销毁;一次性输血耗材毁形、消毒后进行无害化 处理。2、有输血感染疾病的登记、报告和调查处理制
13、度和执 行记录。3、有输血差错处理流程，有输血不良反应的处理、点 评和回报制度，问题处理及时、记录规范，并填写输血反应 回报单送输血科汇总，输血反应回报率100%。4、有紧急用血预案，落实手术前备用血及备血检验制 度，落实大量输血应紧方案。1、查看血袋等耗材的冋收、销毁、处理记录。2、査看资料和记录。3、查输血差错处理登记本。查看输血不良反应的 处理、点评和回报记录。4、査看紧急川血的应对预案文件明示和术前备血 记录。5、查阅资料，杏关键设备故障的应急处理记录。 每项不合格扌II 0.4分。评审项H评审要点和分值评审方法实际 得分5、有关键设备故障的应急措施。（共2分）输血质量全程控制1、医院
14、有临床输血全过程的质最监控制度。科主任为 第一责任人，所有人员对其职责范围内的质量负责。2、有输血前检验核对、复检制度和实验室程序文件 （SOP）,实施记录及时规范、资料保存完好。3、输血器械符合国家标准，“三证”齐全，有维护、持 续监控和校准管理规程和记录；对国家规定强检的关键设备 有定期校验合格证；有唯一性标签标记和故障停用设备标 识。4、有输血实验室试剂管理程序和质量测检记录。5、开展常规检测项1=1的室内质控，资料真实完整。6、输血科应参加省级或国家级输.血相容性检测室间质 评，成绩合格。对不介格的项目，应当查找原因并纠正，达 到持续改进。（共2分）1、医院有输血质控管理的各项规范措施与制度明 ZJ亍o2、查输血实验室程序文件及实施记录。3、查看设备维护校准记录和国家规定强检的关键 设备校验合格证。仁查看新进试剂质量测检记录。5查看室内质控记录利数据失控处理记录，资料真 实完整。6、查看室间质评实验记录和冋报单。每项不合格扣0. 3分。
