《心肌桥患者抗心肌缺血的药物治疗监护》由会员分享，可在线阅读，更多相关《心肌桥患者抗心肌缺血的药物治疗监护（3页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、摘 要1例77岁老年女性患者，因反复胸闷2年余，加重1个月入院，既往患有高 血压、颈动脉粥样硬化、前降支心肌桥。入院后给予抗血小板、调脂、降压、抗心肌缺血等 治疗。临床药师充分评估患者病情，与医生充分沟通并建议患者使用并加大B受体阻滞剂、 避免使用硝酸甘油，优化治疗方案，并持续关注其药物治疗，对患者进行全程药学监护，患 者病情稳定出院。关键词心肌桥；心肌缺血；临床药师冠状动脉心肌桥是一种先天性的冠状动脉发育异常，心肌桥收缩时，压迫血 管，使收缩期的血流灌注减少，从而影响了舒张期的血流，使冠脉血流灌注减少, 发生心肌梗死。心肌桥患者如果无症状的或者症状较轻的不需要治疗，对于有 症状的心肌桥患者则
2、需要手术治疗，但少数不适合手术治疗的患者需要药物治 疗，目前没有相关指南可参考。木文主要介绍临床药师对一例心肌桥患者的抗缺 血药物治疗制定个体化治疗方案。1. 病史摘要患者，女,77岁，身高150cm,体重70kg, BMI 28.9 kg/m2,因“反复胸闷 2年余，加重1个月”入院。2年前岀现活动后胸闷，位于心前区，持续数秒左右, 伴有气促，休息后缓解，此后上述症状反复。7个月前冠脉造影示:前降支(mLAD) 可见心肌桥，收缩时压迫95%。诊断为“高血压病、mLAD心肌桥”，患者出院后 未服用药物。1个月前感活动后胸闷、气促不适逐渐加重，偶有胸闷，可累及后 背部，伴有头晕，发作时自行服用“
3、硝酸甘油0.5mg-可缓解胸痛，诊断为“左前 降支心肌桥、高血压病收住入院。既往诊断高血压病史10年、血压最高达 160/90mmHgo个人史、家族史无特殊。入院检查：T： 36.5C, P： 60次/分，R： 20次/分，BP： 114/60mmHg,心率60次/分，心律齐，心肺听诊无明显异常。辅 助检查：冠脉造影(2013-3-25)： mLAD可见心肌桥，收缩时压迫95%；心脏彩 超(2013-3-15)：左室松弛减退，LVEF值正常；双侧颈动脉彩超(2013-3-18)： 双侧颈动脉内中膜增厚伴右侧斑块形成；心电图、cTnk血常规、生化检查、 pro-BNP CRP、凝血全套未见明显异
4、常。诊断：1.左前降支心肌桥，2.高血压病, 3.双侧颈动脉硬化伴有多发斑块形成。患者入院后予“阿司匹林肠溶片0g/d、氯毗格雷片75mg/cT抗血小板治疗， “绷沙坦80mg/d苯磺酸氨氯地平片5mg/(F降压，“阿托伐他汀钙片20mg/d”调 脂，同时心外科专家会诊后考虑患者年龄较大，不建议搭桥手术(CABG),而 患者拒绝冠脉内支架手术(PCI),故行药物保守治疗。临床药师与医师讨论后并 建议给予患者“琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg/d、曲美他嗪片20mg tid抗缺血治 疗。2. 分析与讨论心肌桥引起心肌缺血的具体机制尚不明确，各国心血管相关指南也没有涉及 存在心肌缺血症状的心肌桥患
5、者的具体意见。国内外文献研究显示主要有PCL CABG及药物治疗手段。而抗缺血治疗是心肌桥药物治疗的主要措施，药物治疗 的原则主要是通过降低体循环压及心肌收缩力，减轻冠状动脉心肌桥段血管受压 程度，延长舒张期，改善冠状动脉灌注，从而缓解症状，减少心血管事件。结合 该患者具体病情，对抗缺血治疗的药物行个体化治疗。抗心肌缺血治疗药物主要 包括卩受体阻滞剂、钙离子阻滞剂和硝酸酯类等。2.1卩受体阻滞剂卩受体拮抗剂是目前治疗心肌桥的一线用药。其主要通过降低心肌收缩力， 延长舒张期，减轻冠状动脉外部管腔压迫和心肌桥内冠状动脉压力，同时能够减 慢心率，延长血管的舒张期时限，进而增加缺血心肌的冠状动脉的血流
6、量，改善 心肌桥冠状动脉的血流动力学，消除心肌缺血症状，同时能阻止儿茶酚胺类物质 增加造成脂溶及游离脂肪酸氧化增加，使缺血心肌耗氧量降低。Stathaki等研究 2】显示p受体阻滞剂给予心肌桥患者服用6个月后心绞痛症状和核素心肌显像所 示缺血表现可明显改善。临床药师在患者入院后给予“琥珀酸美托洛尔缓释片 23.75mg qd治疗，住院期间建议医师在患者心率和血压可耐受的情况下逐渐加 量至 47.5mg/do2.2钙拮抗剂非二氢毗噪类钙拮抗剂（如地尔硫卓）主要作用是延长舒张期，改善冠脉血 供。心肌桥可以使冠脉在心脏收缩期时被覆盖扭曲，心率增快时更为明显，可引 起血管内膜损伤，引起血小板聚积，冠脉
7、痉挛。有案例报道了 26例心肌桥的 患者21例可诱发出冠脉痉挛，而地尔硫卓可以缓解冠脉痉挛，在冠脉痉挛或 者卜受体应用存在禁忌的情况下使用。本例患者胸闷多发作在晚上，呈一过性发 作，不排除冠脉痉挛的可能性。但药师观察到患者使用美托洛尔后静息心率一直 波动于5560次/分Z间，加用后可能会造成心率过慢，且患者由于患有高血压, 现服用苯磺酸氨氯地平控制血压，其也有一定的缓解冠脉痉挛的作用。故暂时不 考虑加用地尔硫卓，出院后可患者心率可耐受或者心绞痛症状无明显缓解口寸可再 进行调整。2.3硝酸酯类目前是心肌桥的争议药物。木例中患者是舌下含服硝酸甘油，也自觉胸闷缓 解，有文献报道认为其机制主要是由于硝
8、酸廿油扩张冠脉是缓解冠脉痉挛的情况 ，但仍有案例报道心肌桥患者舌下含服硝酸廿油后出现恶性心律失常导致死亡 51o静脉入硝酸廿油在心肌桥患者中的应用是被禁止的，主要是由于硝酸廿油扩 张冠脉同时可反射性增快心率，有可能增强心肌收缩力，使受挤压段的心肌桥在 收缩期的压迫。1999年口本学者报导应用硝酸甘油治疗心肌桥增加冠脉收缩期 狭窄程度，在冠脉内静滴酸甘油时，冠脉收缩期狭窄率由24%21%增加至65% 16%。同时应用冠脉内超声血管镜检查时显示冠脉收缩期狭窄率可增加38% 16%。其他大量的研究也表明静脉给予硝酸甘油可增加冠脉收缩时的逆向血流。 故综合文献研究，建议患者尽量避免服用硝酸甘油，特别是
9、其静脉制剂的使用。2.4其他药物曲美他嗪主要通过改善心肌代谢増加冠脉储备，减低心绞痛严重程度和增加 患者运动耐量，而对于心率、血压影响较小。也有相关研究表明其治疗心肌桥 的有效性，在常规基础治疗的基础上加用曲美他嗪，可以减少心绞痛发生的频次。3. 结论对于有症状心肌桥的治疗主要包括药物治疗，介入治疗和手术治疗，一般手 术治疗愈后较好，所以选择单纯药物治疗的患者较为少见。由于冠状动脉供血主 要取决于心脏舒张期，当心脏负荷增加、心率增快时会导致心脏舒张期缩短，动 脉血流灌注时间缩短。血流灌注减少。而且冠状动脉内多普勒血流测定显示心 率增快时心肌桥内血流图形迸一步改变，使舒张早中期冠状动脉血流速度紊
10、乱， 加重心肌缺血。故心肌桥药物治疗主要是以延长舒张期为主要FI的，主要选择降 心率的药物如卩受体阻滞剂和非二氢毗唳类的钙拮抗剂，临床药师也需着重监测 患者的心肌缺血症状是否缓解及有无乏力、心率过慢等不良反应，而一些药物如 增加心肌收缩力的药物应避免使用，如地高辛等，对于硝酸甘油在心肌桥中的应 用需谨慎，禁止静脉给药，舌下含服虽然改善症状，但仍建议患者避免服用。同 时心肌桥的患者近端的冠状动脉常发牛动脉粥样硬化检出率可高达86%L8J,故也 需长期服用抗血小板药物和调脂药物预防血栓形成。参考文献1. 田小超，何青.冠状动脉心肌桥与心肌缺血研究进展.中国心血管杂志,2012,17(6):P468
11、-470.2. Stathaki M, Vclidaki A, Koukouraki S, ct al. Myocardial bridging in a patient with exertional chest pain. Clin Nucl Med,2005,30(6): P422-424.3. Kodama K, Morioka N, Hara Y, et al. Coronary vasospasm at the site of myocardial bridge-report of two cases. Angiology, 1998,49(8): P659-663.4. 向定成.
12、心肌桥合并冠状动脉痉挛患者的临床特点.中华心血管病杂志,2008,36(l):P40-43.5. 张宇静，冯丰.心肌桥致严重急性冠脉综合征2例报告.中国实用内科杂志,2004,24(5):P 320-320.6. 朱强锋.曲美他嗪对冠状动脉心肌桥的疗效观察.医学信息,2013(11):P328.7. Bourassa MG, Butnaru A, Lcspcrancc J, ct al. Symptomatic myocardial bridges: overview of ischemie mechanisms and current diagnostic and treatment strategies. J Am Coll Cardiol, 2003,41： P351-359.8. 张国辉.心肌桥对冠状动脉内皮细胞形态和粥样硬化的作用.中华心血管病杂志,2003,31(4): P293-295.
