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1、3-11周岁新冠病毒疫苗接种知情同意书【疾病简介】新型冠状病毒肺炎是一种由新型冠状病毒感染引起，以呼吸道飞沫和接触传播为主要传播途径，人群普遍易感的新发传染病。临床主要表现是发热、干咳、乏力，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等症状。多数患者预后良好，少数患者病情危重。随着疫情的蔓延，对全球公众健康构成严重威胁。根据当前新冠肺炎防控需要，为适龄人群开展新型冠状病毒疫苗接种。【疫苗简介】目前我国已批准3个新冠病毒灭活疫苗、1个腺病毒载体疫苗和1个重组新冠病毒疫苗（CHO细胞）附条件上市,批准2个新冠病毒灭活疫苗紧急使用。接种新冠病毒疫苗，可刺激机体产生抗新型冠状病毒的免疫力,用于预
2、防新型冠状病毒引起的疾病。【接种对象】现阶段接种对象为3岁以上新型冠状病毒易感者。3-17岁人群仅限于接种国药中生北京所及其分包装企业新冠病毒灭活疫苗、科兴中维及其分包装企业新冠病毒灭活疫苗及国药中生武汉公司新冠病毒灭活疫苗。【接种剂量和接种途径】目前附条件上市和紧急使用的新冠病毒疫苗规格有0.5ml/支、1ml/支，每次接种剂量为0.5ml，上臂三角肌肌内注射。其它将附条件上市或紧急使用的疫苗以说明书为准。【免疫程序】基础免疫：新冠病毒灭活疫苗共接种2剂，两剂间隔21-56天（以具体疫苗产品说明书为准）。【不良反应】接种疫苗后发生局部不良反应以接种部位疼痛为主,还包括局部瘙痒、肿胀、硬结和红
3、晕等,全身不良反应以疲劳乏力为主,还包括发热、肌肉痛、头痛、咳嗽、腹泻、恶心、厌食和过敏等。以轻度反应为主，一般不需处理。具体以疫苗产品说明书为准。【接种禁忌】以下人群暂不列入本次接种范围：1、对疫苗活性成分、任何一种非活性成分、生产工艺中使用的物质过敏者，或以前接种同类疫苗时出现过敏者；2、既往发生过疫苗严重过敏者（如急性过敏反应、血管神经性水肿、呼吸困难等）；3、患有未控制的癫痫和其他严重神经系统疾病者（如横贯性脊髓炎、格林巴利综合症、脱髓鞘疾病等）；4、正在发热者，或患急性疾病，或慢性疾病的急性发作期，或未控制的严重慢性病患者；【注意事项】1接种后应在接种单位的留观区域留观30分钟。2.
4、 注射过免疫球蛋白者，应间隔1个月以上再接种本疫苗，以免影响免疫效果。3截至目前，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。4. 受种者如为慎用的人群，可按接种医生建议和本人意愿决定是否接种。5. 现阶段，如接种禁忌、接种程序与说明书发生冲突，以接种医生按相关依据提出的建议为准。6. 接种疫苗后留观离开接种场所后，如出现惊厥、晕厥、休克等紧急情况，可第一时间拨打120急救电话。7若本知情同意书其他内容与新冠病毒疫苗使用说明书发生冲突，以说明书为准。请您认真阅读以上内容。如需了解更多信息，请查看疫苗说明书；请如实提供受种者的健康状况，如有疑问请咨询接种医生。我已认真阅读并知晓了上述内容：同意 不同意接种此次提供的新冠病毒疫苗。 受种者姓名：监护人签字： 联系方式：日期：学校（或家庭住址）：接 种 单 位：
