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1、常见慢性腰痛的治疗方案对于慢性腰痛，临床上不同医生之间诊断的一致性很差，也很少冇 为试验室证据支持的腰痛模型，在此基础上所做的临床治疗研究的质量显 然也不会太高。因此，笔者认为在现阶段，既不能单单根据影像学的诊断 结果为腰痛患者作出最终的诊断，也不能强求所有的诊断和治疗方案都为 循证医学研究所证实。收集病史、查体及影像学的资料，结合生物力学的研究结果和医生自 身的临床经验，作出初步的分型及治疗方案，再根据治疗结果加以验证， 可对大部分的腰痛患者的病因作出较为明确的分析与判断，大部分患者的 病情也会得到缓解。以下，结合笔者的经验介绍一些常见的慢性腰痛的治 疗方案。慢性非特界性腰痛神经肌肉型A型：
2、多裂肌功能下降型病因腰椎的局部稳定肌（多裂肌）的功能下降。病史数月者，主要 是神经系统对多裂肌的控制紊乱；如病史6个月，既包括神经功能的紊乱, 也包括稳定肌群的萎缩。临床表现腰痛在劳累后加重，休息可减轻。腰痛部位多位于单侧， 或一侧较重、对侧较轻，多数相当于L4/5 -侧旁开3cn）处。治疗伸展方向的运动训练，如单腿支撑搭桥训练。悬吊运动训练效果很好，使用徒手操和康复球球操训练有一定作用。对患者进行健康教育（腰痛学校），指导其每天小步快走o. 5h,时速6km/ho慢性腰痛B型：运动肌群紧张型病因腰椎的局部稳定肌功能下降，运动肌群代偿性紧张。此类患者 面对双重问题，多裂肌的功能下降使腰椎的稳定
3、性下降，与此同时，持续 紧张的竖脊肌又对腰椎造成了持续不断的过度压力。临床表现患者慢性疼痛，休息缓解不明显，但也有部分人群卧床能 减轻。多数患者主诉疼痛的区域位于竖脊肌的走行区域，部分患者主诉疼 痛为游走性的（因在不同时间，竖脊肌的过度紧张与劳损可交替发生在不 同的肌束）。触诊发现竖脊肌张力明显增高，可伴随有?N绳肌、骼腰肌的 过度紧张及肌肉的短缩。治疗首先采用屈曲方向训练，如以俯卧位训练为主的悬吊运动训练, 指导患者进行腹肌训练，通过腹肌的紧张抑制伸肌群的紧张（交互抑制原 理，屈肌群紧张时，伸肌群自动放松），动作为屈骯屈膝姿势下完成的仰 卧起坐。同时进行各种牵伸训练，如被动牵伸酩腰肌、？N绳
4、肌、竖脊肌等。 可配合进行伸展方向的运动训练，如单腿支撑搭桥训练。可口服肌肉松弛 剂如妙纳（盐酸乙哌立松片）。多进行温热治疗。对患者进行健康教育（腰痛学校），指导其每天小步快走05h,时速 6km/ho腰椎关节突型A型：关节炎型病因腰椎关节突关节退变，出现慢性关节软骨磨损、软骨下骨炎症。 关节对合不良，腰椎活动时关节僵硬。临床表现多见于40岁的中老年人，采取仰卧姿势睡觉的患者经常出 现晨起腰痛加重，活动后减轻，这是因为仰卧位腰人肌紧张导致卧位时腰 椎处于前凸位置，关节突关节受到持续的压力。伸展、扭转姿势腰痛加重, 处姿、蹲姿多可减轻。腰部旁开2cm左右的疼痛多见。X线检查见腰椎关 节突关节增生
5、及炎性表现。治疗 生活指导（腰痛学校）与物理因子治疗，如脉冲短波。口服及 外用非當体消炎夯如双氯芬酸钠。指导患者采取侧卧轻度屈髏位置睡觉， 腰痛时可采取坐姿、蹲姿。每天进行仰卧位团身抱团训练3次，每次5min, 这个姿势可减少关节突关节的压力。在屈膝位进行腹肌训练。由有经验的 手法治疗师进行关节整复治疗。可尝试进行低负荷的伸展方向训练，如训 练时疼痛加重，需要减轻训练强度或停止伸展方向训练。腰椎关节突型B型：姿势型病因平足、胫骨内扭转（内八字）导致腰前凸加大、腰椎关节突关 节承受压力增加，导致腰椎关节突关节早期退变。临床表现多见于3040岁的中青年人，患者经常主诉久站后腰痛。 伸展、扭转姿势腰
6、痛加重，坐姿、蹲姿多可减轻。腰部旁开2cni左右的疼 痛多见。查体可发现明显的足弓塌陷或胫骨内扭转。治疗配生物力学侨形鞋垫，改善下肢力线。此类患者多有骯部周围 肌群的短缩，常见的如腰大肌短缩、豔部外旋肌群的短缩，根据情况指导 患者进行自我牵伸。其余治疗同关节炎型。梨状肌紧张综合征型病因传统理论认为梨状肌紧张综合征与外伤等导致梨状肌挛缩有关，笔者认为发病原因可能如下：腰椎的稳定肌群功能下降，导致行走中腰椎稳定性降低，蹬地获得的反作用力经过腰部传递时受到阻碍，迫使襯 部进行额外的外旋及伸展加以代偿（用以获得对躯干向前的额外的推动 力）。梨状肌代偿性紧张并逐渐出现痉挛，当患者处骨神经解剖变异由梨 状
7、肌中间穿行时被持续痉挛的梨状肌卡压可导致坐骨神经痛。单纯的按 摩、理疗可缓解紧张的梨状肌，但不能根治。临床表现大部分患者腰痛或曾腰痛，少数患者从未感到腰痛。一侧 的臀部（梨状肌体表投影区）疼痛、不适或凉麻感。同侧的大腿疼痛或凉 麻不适感，少数患者放射至小腿。后伸内旋豔关节可缓解下肢疼痛（此姿 势牵伸梨状肌，使紧张的肌肉松弛，从而减少对坐骨神经的刺激）。直腿 抬高试验阴性。CT或磁共振检查没有发现明显的腰椎间盘突出，或虽然有明显的腰椎 间盘突出，但并不能解释患者的症状，典型的情况有2种：突出较严重但 为型突出，未压迫患侧的神经根；椎间盘突出，但突出偏向于疼痛下 肢侧的对侧，不能解释下肢放射性疼痛
8、的来源。治疗 伸展方向训练：悬吊运动训练效果很好，使用徒手操和康复球 球操训练有一定作用，如单腿支撑搭桥训练，同时进行侧卧位的臀中肌功 能训练，见图1。腰椎稳左性增强后，梨状肌可逐渐放松。在站立位、处位、侧卧位置 下，均可进行梨状肌的自我牵伸，方法是患侧髏关节内旋至极限位置，保 持23n）in。可在覩部进行按摩、温热治疗。特异性腰痛（影像学检查明显异常）腰椎间盘突出症病因腰椎间盘后侧纤维环撕裂，髓核突出、压迫神经根。临床表现 单侧下肢放射性疼痛，查体患侧的直腿抬高试验阳性。可 伴冇腰痛。治疗所有患者都应接受脊柱外科医生的评估，确定有无手术指征。急性期以休息、口服或注射神经药物为主。脉冲短波、激
9、光可临时减 轻疼痛。缓解期，对患者进行生活指导。康复训练个体差异性较大，如椎间盘 突出较大，效果不好。腰椎滑脱病因 包括真性滑脱（主要是腰椎峡部单侧或双侧断裂）和假性滑脱（腰椎间盘退变导致，多见于老年女性，很少加重）。临床表现 腰痛，劳累后加重，休息可缓解。体检可见腰部向前凹陷。 X线检查可见腰椎滑脱表现，多见于L4/5或L5/S1O治疗 屈曲方向训练，目的是减少腰前凸以减轻峡部受到的压力。常 用训练动作有3个：屈覩屈膝姿势下进行仰卧起坐训练，双手抱胸，抬起 背部10cm即可，颈部前探以避免颈部过度用力损伤颈椎；仰卧位团身抱 团，维持35min；跪在床上，头自然下垂，双肘、双膝支撑，双小腿勾
10、起贴近大腿，腰背部拱起呈拱桥样，坚持10s,正常呼吸不憋气，重复5 10次。可尝试进行低负荷的伸展方向训练，如训练时疼痛加重，需要减轻 训练强度或停止伸展方向训练。所有患者都应接受脊柱外科医生的评估， 确定有无手术指征。腰椎管狭窄病因劳损导致软组织代偿性增厚如黄韧带增厚（同时弹性减少）、关 节囊增厚（部分可出现钙化），及软组织损伤如椎间盘突出，以上多因素 导致腰椎管容积减少。临床表现间歇跛行，可伴有腰部疼痛，多数患者劳累后腰痛加重。治疗同腰椎滑脱的治疗，目的是减少腰前凸以增加椎管容积。小结慢性腰痛治疗需要大量病例的积累，存在一定的学习周期。笔者认为, 在慢性腰痛治疗的过程中，最核心的技术是诊断的能力。要根据每位患者 不同的病情，对患者的内在病理机制作出详细的理解和判断，分析患者此 次腰痛的具体原因，能够用这个原因解释患者的一系列症状。比如有的患者坐位腰痛站立位则减轻，有的患者站立位腰痛坐下则缓 解，有的患者坐低凳腰痛，靠坐在一般的椅子上则疼痛缓解，这些症状往 往代表不同的病理机制，不可用简单的“腰肌劳损”“椎间盘突出症”等 解释。在作出准确判断基础上，采収专业技术进行针对性治疗，就可以获得良好的疗效。
