《车险理赔部人伤案件调解标准化流程》由会员分享，可在线阅读，更多相关《车险理赔部人伤案件调解标准化流程（7页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、车险理赔部人伤案件调解标准化流程（一）概述人伤案件调解是指我司在受理客户车险人伤报案后，在客户与受害人结案前，我司对人伤事故的赔偿处理的早期介入，在完成查勘以 及相关问题的调查基础上、通过日常人伤案件的跟踪，主动争取与客 户及受害人协商的机会，我司依据保险条款和相应的法律法规，与客 户协商确定我司的赔偿方案，陪同客户一同与受害人尽早达成事故调 解并结案。（二）目的缩短车险人伤案件的结案周期，管控人伤案件风险，提升客户满意度和公司服务品牌形象。（三）调解适用范围责任明确、交警已出具认定书、治疗终结的人伤案件，交通事故双方均有意愿协商处理，同意我司主导进行的调解赔偿的案件。（四）调解流程1、我司接
2、收客户人伤报案后，在完成查勘和案件相应问题调查的基础上，被保险人与伤者有意愿进行事故调解处理，被保险人主动 要求我司参与陪同调解，应尽可能提供医疗费发票、病历、误工证明 等能确定人伤损失的材料，以及驾驶证、行驶证、责任认定书等确认 保险责任的材料。2、客户要求我司进行调解服务，需告知调解流程及注意事项，并指导客户填写机动车辆保险人身损害赔偿调解申请书，我司留存。如客户不愿意签订，则调解终止。3、单证审核及案件信息的核对机构人伤理赔员登陆系统核对案件信息，并审核客户提交的材料, 初步确定保险责任和审核单证的有效性。4、进行调解和制定调解方案：根据客户与伤者约定调解时间，我司进行调解，参与调解人员
3、， 交通事故双方当事人或有委托手续（见附件）的代理人、中支公司调 解小组成员（理赔负责人为调解小组组长），要求事故双方提供的相 应证明材料，中支公司调解人员、医疗核损人员依据保险合同和相关 的法律法规制定交通事故赔偿的初步保险赔付方案（见附表），邮件 发各级审核人。对于审核通过的调解方案，及时向客户反馈审核同意的结果，按 照确定的协议赔付方案，签定据各方同意的调解方案拟定的一次性赔 偿协议（见附件），调解小组成员均应在协议上签字。协议签定的同 时，调解小组应核对各方当事人的身份信息并将调解小组和各方当事 人调解时照片传入系统。对于退回后的调解方案，根据退回人员的意见进行相应的处理或重新与客户协
4、商，协商一致后可重新发起审核；如因争议较大无法达 成一致，则终止本次调解，继续对案件进行跟踪，争取下次调解的机 会。伤残评定审核：（1）如伤者组织器官或肢体缺失等有确切的诊断和检查报告资料的，且能够明确对应交通事故受伤人员伤残等级评 定标准的，报审核后，确定伤残级别，而不需司法鉴定机构进行鉴 定。（2）伤者损伤需要借助法医专业仪器检查和测量，通过法医学 分析判断才能确定伤残等级的伤残评定，理赔人员不得进行伤残评定, 可引导伤者到我司认可的鉴定机构进行评残。5、上报权限及内容超权限调解案件，机构人伤岗将案件资料上传系统，上报内容： 承保信息、事故经过、初步调解方案、机构处理意见，以内部邮件形 式
5、逐级上报。案件调解金额3万元以内，机构人伤岗一三级机构理赔负责人一 医疗核损岗一抄送人伤法务室主任岗案件调解金额3万元-5万元，机构人伤岗一三级机构理赔负责人一医疗核损岗一人伤法务室主任岗案件调解金额5万元以上，机构人伤岗一三级机构理赔负责人一医疗核损岗一人伤法务室主任岗一车险理赔部负责人一上报总公司（五）人伤协议赔付的规则：1、医疗费已发生的医疗费不属于协议赔付项目，以实际发生为准，按照机 构的人伤费用核定规则审核。2、误工费误工费根据实际的误工损失证明及病假证明理算；受害人无固定 收入的，根据同行业和相近行业的平均工资计算，并说明具体行业； 伤者病情未痊愈，无法提供能完整计算损失的病假证明
6、的，病假时间 可参考人身伤害受伤人员误工损失日评定准则（中华人民共和国 公安部GB/T521-2004）,如个案伤者因伤情的客观原因病假时间需超 过人身伤害受伤人员误工损失日评定准则的，应详细说明。3、护理费根据护理人员实际的误工损失及住院期间实际的护理时间计算, 出院后需要护理的，根据医院和司法鉴定机构确定的具体时间计算。4、住院伙食补助费根据伤者实际住院时间确定。5、死亡赔偿金死亡赔偿金根据城镇或农业标准及死者年龄计算。6、伤残赔偿金已评残的伤者，在确定伤残评定合理的基础上，以相应的伤残等 级、城镇或农业标准以及年龄计算；对于以下情况伤者尚未进行伤残评定，但其伤情已明确达到伤残评定标准的案
7、件，可根据道路交通事故受伤人员伤残评定XGB18667-2002）对应的伤残等级理算伤残赔偿金，不需提供伤残评定证明。 伤者病历及X线片检查明确4肋以上骨折或2肋以上缺失; 伤者病历及X线片检查明确胸椎或腰椎一椎体1/3以上压缩性骨折; 伤者病历及手术记录已明确伤者脾切除或一侧肾切除； 一肢缺失（上肢在腕关节或肘关节以上，下肢在踝关节或膝关节以上），伤者病历和手术记录明确记录，且查勘员已拍照伤者患肢照片。 牙齿脱落8枚以上，伤者就诊病历明确记录，且查勘员已拍照牙齿脱落部位照片。 其它因肢体或器官缺失有相应的病历及辅助检查支持并经过我司调查属实的情况。对于伤者因事故伤导致其人体功能出现其它功能障
8、碍且未进行伤残评定，我司根据查勘情况及病历的记载，依据道路交通事故受 伤人员伤残评定（中华人民共和国国家标准GB 18667-2002）可明确确定其功能障碍达到10级伤残的，可根据对应的伤残级别计算,但必须由审核。超过10级伤残的原则上必须进行法医鉴定，否则不 能按照超过10级的比例赔偿。7、续医费续医费审核一是要有原主治医师和医疗机构的建议或意见，二是结合前期治疗情况，三是当地的医疗水平，合理的确定相应的治疗费 用。该项费用必须经审核后方可赔付。8、被扶养人生活费：严格根据相关的法律法规计算，被抚养人生活费必须完整上传户 籍证明、家庭成员情况证明等单证。9、住宿费和交通费：结合伤者就医的实际
9、情况及相关法律法规计算。10、精神损害赔偿金：精神损失费不属于协议赔付范围，如需赔付的可通过合议流程上 报。11、营养费：已进入诉讼程序案件，可根据伤者伤情、年龄等情况、治疗机构意 见决定是否予以赔偿12、户籍标准：户籍性质确定根据提交户口本或派出所户籍证明确定。农村户口 需按城镇户口标准赔偿死亡赔偿金或残疾赔偿金的，必须提供在城镇 连续居住及工作一年以上的相关证明13、现场协议案件：对于事故中伤者的伤情轻微，事故双方在受害人在事故现场协商结案的，按照小额人伤案件快赔处理规则，查勘人员在权限内处理。（六）注意事项1、人伤调解方案的制定和审核应严格以保险合同以及相关法律 法规为依据，各项损失尽量
10、有相应的单证支持，如暂时无法提供相应 单证的，应在系统中的“本次跟踪内容说明”中明确说明，并明确具 体损失计算的依据。2、人伤调解应一次完成每个伤者所有费用的协议。如对于某项 费用因客观原因无法确定或无法达成一致意见，调解终止，待实际发 生后以实际金额为依据进行再次调解。3、人伤调解原则以受害人伤情平稳,预计短期内无明显的变化， 客户和受害人均有调解结案的意向为前提。4、人伤调解根据客户及伤者提交材料当时的情况制定的人伤调 解方案，以协助客户与受害人早日达成协商一致的赔偿协议结案的目 的，须明确告知客户不作为对客户最终理赔的承诺和最终案件赔付审 核时的唯一依据，亦不构成对客户和伤者处理交通事故善后处理的强 制约束。案件的最终赔付以客户与受害人结案后提交的索赔材料并依 据保险合同和相关法律法规审核的结果为准。5、本项工作的开展不得违反公司的有关规章制度。
