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级中医医院等级评审申请书医院名称：执业许可证号：申报时间：二。年 月 日医院基本情况一、医院名称：_二、医院原等级：_三、组织机构代码:四、五、医院性质：医院地址：由X编：传真：院长姓名：业务副院长姓名：七、拟申请评审等级及时间:电话：Emai1: 电话： 电话:医院科室设置、人员配备、房屋建设情况（一）、医院占地面积：；医院办公、业务用房建筑面积：。（二）、编制床位数：张，开放床位数：张，设置临床科室个，辅助科室个，行政科室个。（三）、员工总数：名（卫技人员名，占员工总数的%,其中医师名，护士名，医技人员名）八、申请评（复）审上一年经营运行情况总收入万元（其中，住院收入万元，门急诊收入万元，药品收入万元（其中：中药饮片收入：万元，中成药收入万元）；医务性收入万元。等级医院评（复）审申请理由县级卫生计生 行政主管部门 意见 市（州）卫生计 生行政主管部 门意见 省中医药管理 局意见
