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1、肝胆外科患者围手术期护理案例分析案例字某，女，56岁，因“上腹部疼痛伴发热5天入院。患者5 天前无明显诱因出现上腹胀痛，呈持续性，与进食无明显关系，伴发 热及呕吐，呕吐物为胃内容物，最高体温39摄氏度。有头晕、头痛、 无黄疸、腹泻、便秘等。当地医院诊治（具体不详）后症状无明显缓 解，为求进一步诊治来我院，门诊以“1.肝左胆管结石；2.胆总管结 石待排收住入院，病程中精神食欲可，二便正常，体重无明显减轻。 患者2015年12月2日在全麻下行肝V、VI段不规则切除术，胆总 管切开，纤维胆道镜探查取石，T管引流术。一、围手术期病人评估（一）术前评估1. 全身评估：T：36.4C,P：81 次/分,R
2、：18 次/分,BP： 127/84mmgH, 入院后，饮食、精神可，睡眠欠佳，无高热、咳嗽，二便正常，体重 无明显变化；否认传染病史，否认“高血压、心脏病等慢性疾病史， 否认药物、食物过敏史，输血史。21年前因胆囊结石行“胆囊切除 术”。2. 专科评估；患者腹平软，见一长约7cm陈旧手术疤痕，未见静 脉曲张及胃肠型蠕动波。上腹部压痛，无反跳痛，莫非氏征（一）， 肝肾区无叩痛，肋下肝脾未触及肿大，无移动性浊音，肠鸣音正常。 患者阳性检查资料：影像学检查我院B超显示：（1）肝内胆管多发 结石病扩张；（2）肝外胆管扩张。3. 评估患者心理状态；该患者受教育程度低，对疾病认知差，非常焦虑，曾在入院时
3、痛哭不止。（-）术申评估患者神清，完全配合，平车送入手术室，巡回护士打开两条静脉 通路，洗手护士，麻醉师，手术医生及用物准备完善，全麻穿刺成功 后，取仰卧位，进行手术。（二）术后评估1. 患者麻醉清醒，给去枕平卧位。与手术室护士床头交接病人术 中未输血。术后带胃管、T管、尿管、肝断面引流管。2. 患者切口疼痛，无发热，恶心呕吐，遵医嘱给予抗炎抑酸，止 血，改善循环，补充电解质及水分、肠外营养支持等治疗。3. 询问患者主诉，评估患者是否出现并发症。（一）术前护理常规1. 术前检查：协助患者完成术前检查，告知患者检查的目的及注 意事项。2. 遵医嘱告知患者饮食相关注意事项。遵医嘱运用药物止痛，如:
4、 亚硫酸氢纳甲蔡醍、地佐辛、帕瑞昔布钠肌肉注射。间苯三酚静脉注 射。教会患者分散注意力的方法；听音乐、看电视、肌肉放松法等。3. 遵医嘱给予患者肠外营养支持，补充电解质和水分，必要时应 用抗炎抑酸药物。4. 完成术前医嘱：肠道准备、手术区域皮肤准备、备血、皮试, 根据手术方式交代患者及家属注意事项，术后可能存在的情况的应对 方法，比如；患者体位、引流管、术后禁食的必要性，早期活动的重 要性。5. 练习床上使用便盆。6. 配合医生做好手术部位的标识。（二）术中护理常规1. 巡回护士检查手术室环境，保证所有电源、仪器、接线板、吸 引器等都处于正常工作状态，仪器设备按规范化布局放置到位。2. 对患者
5、进行信息核对，通过交谈缓解患者紧张的情绪，建立静 脉通路。3. 由手术医生、麻醉医师、护士共同再次核对患者信息，摆放手 术体位，开始手术。1. 手术过程中给予病人保暖，密切观察患者的生命体征。5. 在手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后、术毕巡回护士与洗 手护士共同查对手术器械、敷料、缝针等物品数目，确保无误并准确 记录。6. 患者离开手术室前再次核对患者信息，保证各管道链接正确、 固定牢固，引流通畅，检查伤口无渗血、包扎稳妥，受压皮肤完好。（三）术后护理常规1. 一般护理（1）病人回病房后协助安置病人于去枕平卧位，头偏向一侧。与手术室护士交接病人：患者术中情况、静脉通路、切口敷料、引流 管(该
6、患者带有胃管、尿管、T管及腹腔引流管)、患者皮肤、患者 带回输液等。(2) 遵医嘱使用心电监护仪及吸氧装置，检测患者生命体征。 协助手术医生将引流管做标识：标明引流管名称及放置时间。(3) 交代患者及家属注意事项：饮食、体位、防跌倒和意外脱 管。(4) 遵医嘱给止血、消炎、抑酸药物及营养支持。(5) 协助患者生活护理，保持舒适和预防口腔和泌尿系统感染 的发生。2. 专科护理(1) 呼吸道管理：术后第一天可半卧位，遵医嘱给雾化吸入， 鼓励患者翻身、咳痰，必要时机械辅助排痰。(2) 术后疼痛管理：患者使用PCA,向患者说明使用方法，如 不奏效可遵医嘱使用其他镇痛药物。告知患者术后疼痛属正常反应,
7、术后24小时最为剧烈，随着疾病的恢复疼痛会有所减轻，放松心情， 坚定战胜疾病的信心可以缓解疼痛。(3) 引流管的护理：妥善固定；保持通畅的引流；观察并记录 引流液的颜色、性质和量；每天更换引流装置，严格无菌原则防止感 染。T管拔管前须进行拔管实验；夹闭T管12天，观察是否再次 出现疼痛、发热及黄疸。(4) 并发症的观察 出血：观察患者生命体征，如出现循环不足的生命征，切口敷 料大量血性渗出液或者腹腔引流管内每小时引流量大于50ml,色鲜 红。则有活动性出血的可能。必须及时告知医生，给予药物止血并 及时补充血容量，必要时协助医生准备急诊手术止血。 胆漏：患者主诉腹痛剧烈，切口敷料有淡绿色渗出液，
8、T管内 胆汁量减少应疑有胆漏发生，及时告知医生协助处理。 肺部感染：患者发热、血常规、肺部X线可确诊。加强呼吸 道管理，控制探视人数，做好病房的通风换气，鼓励患者床上翻身及 早期活动。3. 健康教育对胆管结石要早诊断、早治疗，病人要正确地认识疾病的多发性 和可治性，才不会引起心理上的恐惧。在疾病发作期须禁食水，术后 必须肠蠕动恢复，肛门排气后方可进食，主张低脂、高蛋白、高纤 维饮食。带T管出院的患者须防脱管、防堵塞、防感染，有意外发生 时及时来院就诊。对患者及家属强调及时复诊的重要性（复诊时行T 管造影确认是否有残余结石，如无方可拔管，如果尚有残余结石须经 窦道胆道镜取石后方可拨出）。三、围手
9、术期护理质量评价（一）术前护理质量评价1. 评估和观察到位：患者病情，生活可以自理，神清，合作，饮 食、睡眠、排便正常，无原发病。2. 术前心理护理有效，患者焦虑减轻。3. 向患者及家属说明术前检查的目的和注意事项，做好术前常规, 如个人卫生、手术区域备皮、体位训练等。4. 帮助患者了解手术、麻醉相关知识，术前、术中、术后可能出 现的情况及配合方法，患者能正确复述术前准备相关配合要点。5. 根据手术需要，做好身份识别标记。6. 在正确时间使用预防性抗生素。（二）术中护理质量评价1. 手术间安排合适，手术辅助设备，如显微镜等器械。辅料准备 合适手术需求，各类仪器摆放规范化。手术室人员数量已限制6
10、人。2. 运用两种以上方法（手腕带、病例、反问患者）三方核对确认 患者身份，进行患者手术信息核对。3. 有效评估患者病情，患者能够配合手术，情绪稳定，患者带入 物品核对无误。4. 手术体位安置妥当，静脉通路、尿管通畅，负极板放置安全。5. 巡回护士和洗手护士按照物品清点制度落实到位。6. 巡回护士密切观察患者反应，及时发现不适，配合麻醉医师和 手术医师做好各种工作，术中用药、输血核查到位。7. 手术过程中给予患者必要的保暖措施，注意保护其隐私。（三）术后护理质量评价1. 手术患者评估交接流程符合要求，术后责任护士 了解患者手术 方式、麻醉方式及术中情况。2. 术后患者取全麻术后去枕平卧位，已给双侧床栏保护。3. 患者术后有轻度疼痛，无发热、恶心、呕吐、呃逆以及尿潴留。4. 留置尿管固定妥善，病人及家属能够及时准确使用有刻度尿壶 记录尿量，积极配合治疗。5. 患者术后恢复情况良好，术后第二天可进食流质，无腹胀、呕 吐，大便正常，未出现肺部感染，可自行翻身。
