临床医学论文-冠心病的分级健康管理作者：杨娉婷，陈志恒，朱小玲【关键词】冠心病；患者分级医疗；管理冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称冠状动脉供应心脏自身血液，冠状 动脉发生严重粥样硬化或痉挛，使冠状动脉狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或梗 死的一种心脏病冠心病的主要临床表现是心肌缺血、缺氧而导致的心绞痛、心 律失常、严重者可发生心肌梗死危及牛命冠心病已成为当今危害我国人民健康 和生命的主要疾病〔1〕对于冠心病的诊断,目前国际上没有统一的标准,冠 状动脉造影检查是其一项“金标准”，但行此有创检查者还是少数，更多的冠心 病的诊断需耍依据病史、临床症状、辅助检查结果进行综合判断，这也给冠心病 的健康管理提出更高要求1冠心病的_级管理1.1 一级管理对象 对有心血管病危险因素存在，但尙未确诊冠心病人群 采取预防播施，控制或减少心血管疾病危险因素，并维持稳定，以减少冠心病的 发病率、死亡率与致残率〔2，3〕日前，已经确认的冠心病危险因素达300 种以上主要因素分为不可变因素（如年龄、性别、心血管疾病家族史等）和可 变因素（如高血压、高血脂、吸烟、缺乏体育锻炼、饮食等）〔4〕对可变因 素的干预重点在于改善血管内皮功能，防止血管内皮溃疡面形成，阻止脆弱的动 脉粥样硬化斑块形成血栓，减慢动脉脚样硬化的进展。
而干预方式除了药物治疗 以外，史多的危险因素需要生活方式和行为干预冠心病的一级管理即危险因素 的管理1・2 一级管理措施1.2.1戒烟 临床硏究显示，吸烟能增加患者心血管疾病死亡率50%，心 血管死亡的风险与吸烟量直接相关吸烟还与血栓形成、斑块不稳定及心律失常 相关〔5〕对于所有冠心病高危人群及患者，均需详细询问吸烟史对于这个 危险因素的控制多用于发病前的预防性措施，对高危人群及崽者宣传吸烟的危 害，协助其完全戒烟并且避免被动吸烟已有一些行为及药物治疗措施，如尼古 丁替代治疗等，可以协助其戒烟1.2.2适量运动 运动应尽可能与多种危险因素的干预结合起来，成为冠 心病高危人群及患者综合治疗的一部分目前有资料显示，运动锻炼能减轻患者 症状、改善运动耐量，减轻同位素显像的缺血程度及动态心电图上的ST段压低 〔6〕以症状限制性有氧运动为主，运动方式有步行、慢跑、骑自行车、游泳 等每次20〜30 min，逐渐延长至40〜60 min左右，每周4〜5次，以能耐受、感 觉舒适为宜，运动过程中自测心率以达到（170・年龄）次/min为宜〔7〕1.2.3减轻体重 按照中国肥胖防治指南定义，肥胖指体重指数（BMI） > 28 kg/m2 ；腹形肥胖指男性腰围n 90 cm，女性n 80 cm。
肥胖多伴随其他促发冠 心病的危险因素包括高血压、胰岛素抵抗、HDL-C降低和TG升高等与肥胖 相关的冠心病危险的增加多由上述危险因素导致〔8〕减轻体重（控制饮食、 活动和锻炼、减少饮酒量）有利于控制其他多种危险因素，是冠心病高危人群及 患者健康管理的一个重要部分1.2.4控制饮食 摄入高脂肪和饱和脂肪酸、胆固醇、过量糖、过量盐和 高热量的饮食易致冠心病，特别是长期食用饱和脂肪酸或动物脂肪者更易患冠心 病饮食调节主要是控制冠心病的危险因素〔9〕硏究显示，增加食用单不饱 和脂肪酸/多不饱和脂肪酸膳食，减少饱和脂肪酸的摄入，可防止体内胆固醇积 聚，预防或延缓心血管疾病的发生〔10〕1.2.5心理干预 情绪是心理因素的表现，情绪也影响冠心病的发生、发 展和预后不良的情绪如愤怒、焦虑、抑郁、惊恐等都会诱发冠心病心绞痛发作、 心肌缺血、心肌梗死，甚至猝死〔11〕对于冠心病高危人群及患者治疗过程中， 药物及手术治疗固然重要，利用心理干预减轻患者的病后心理反应也十分重要 干预方法有〔12〕：（ 1）集体心理治疗：对患者及其家属介绍有关的知识及治 疗措施，使他们正确理解疾病，积极配合饮食及药物治疗2）个体心理治疗： 采取精神支持疗法，耐心倾听，鼓励病人，暗示预防性谈话等。
3）音乐疗法： 感受式音乐为主，曲调轻松明快，有利于病人树立信心4）放松疗法：松弛 训练对有焦虑情绪的冠心病患者采取简单、易行、有效的放松训练1.2.6控制血压 通过生活方式改变及使用降压药物，将血压控制于140/90 mm Hg以卜，对于糖尿病及慢性肾病患者应控制在130/80 mm Hg以，卜选择降压药物时应优先考虑受体阻滞剂和（或）ACEI〔7〕1.2.7调脂治疗 脂代谢紊乱是冠心病的重要危险因素冠心病患者应积 极纠正脂代谢紊乱TG水平在临界范围（1・7〜2.3 itoo 1 /L）或升高（〉2.3 mmo 1 /L） 是冠心病的一个独立的预测因素TG与冠心病危险的相关性多与其他因素（包 括糖尿病、肥胖、高血压、高密度脂蛋白血症和低高密度脂蛋白血症）有关药 物治疗包括烟酸和贝特类药物，他汀类药物在某种程度上也有作用1.2.8糖尿病 糖尿病是冠心病的等危症，一旦确诊应立即开始纠正生活 习惯及使用降糖药物治疗，使糖化血红蛋白（HbAlcW6.5%）和血糖水平均在 正常范围，同时应对合并存在的其他危险因素迸行积极干预1.2.9代谢综合征 诊断为代谢综合征的患者，治疗的目标是减少基础诱 因（如肥胖、缺乏锻炼）和治疗相关的脂类和非脂类（如高血压、高血糖）危险 因素。
2冠心病的二级管理2.1冠心病二级管理对象 冠心病二级管理的对象包括：慢性稳定性心绞 痛、有心肌梗死的病史、血管重建病史和（或）心电图缺血的证据、有冠状动脉 造影异常或负荷试验异常而无相应症状者对这部分人群进行健康管理，防止疾 病复发或加重2.2二级管理措施 二级管理措施包括一级管理中对危险因素的预防干预、合理药物治疗、长期追踪督促定期复查及病后咨询指导二级管理对象需在 专科门诊指导下进行药物治疗应用药物主要根据适应证选择：（1）阿司匹林 或氯毗格雷抗血小板治疗；（2） B受体阻滞剂可降低心肌耗氧量、抗心肌缺血 及预防猝死；（3）他汀类等药物降脂治疗‘利于斑块稳定‘冠心病患者LDL-C 的口标値应<2.60 mmol/L，对于极高危患者（确诊冠心病合并糖尿病或急性冠 状动脉综合征），治疗目标为LDL-C<2.07 mmol/L也是合理的选择这一治疗 目标还可扩展到基线LDL-C<2.60mmol/L的极高危患者；（4）钙离子拮抗剂治 疗变异型心绞痛疗效最好；（5）ACEI类药物预防心力衰竭后的心室重塑；（6） 硝酸酯类药物或其他冠脉扩张剂以及手术防治心肌缺血；（7）胺碘酮抗心律失 常治疗等。
3冠心病的三级管理3.1冠心病三级管理对象冠心病的三级管理主要是对不稳定心绞痛和急 性心肌梗死人群，因为不稳定心绞痛是稳定心绞痛和心肌梗死之间的中间状态， 它包括除稳定性心绞痛以外的劳累性心绞痛和自发性心绞痛，其中恶化型心绞痛 和自发性心绞痛又称为“梗死前心绞痛”3.2三级管理措施 三级管理措施主要是对急性冠脉事件的抢救，以及预 防再次梗死与死亡危险庶中还包括康复治疗对于不稳定心绞痛和急性心肌梗 死发病期，需积极抢救并院内治疗即根据美国心肺康复学会1990年的建议， 将冠心病康复分为4期〔13〕： （1）住院期：急性心肌梗死发病后或心脏手术 后住院阶段，主要健康管理内容为低水平体力活动和教育，一般为1〜2周；（2） 恢复期：出院后回家或去疗养院，主要健康管理内容为逐步增加体力活动，继续 接受卫生宣教，以取得最佳疗效，并恢复工作，一般为8〜12周；（3）持续发 展维持期：主要健康管理内容为长期追踪督促定期复查，调整药物用法及剂量 病后咨询指导，4〜12个月不等；（4）维持期：恢复后的患者都应采取积极的 二级管理描施,包括健康教育、非药物治疗（合理饮食、适当锻炼、戒烟、限 酒、心理平衡）及药物治疗。
同时应积极治疗作为冠心病危险因素的高血压和血 脂异常，严格控制作为冠心病危险的等同情况的糖尿病，预防心肌梗死或再梗死 的发生4分级管理方法冠心病对人群健康的危害是有冃共睹的，但因为其病情诊断和监控的描施不 够直观，除了冠脉造影检查可作为诊断的“金标准”外，临床症状和心电图、运 动平板、心脏彩超等检查都只能起辅助作用，这就给冠心病的健康管理工作带来 难度结合我院心血管病专家教授的意见和国内外相关冠心病早期干预硏究的情 况，对我中心体检人群进行冠心病的分级健康管理4.1冠心病分级管理的人员 以医院为阵地，以临床医师为主体，营养师、 健康管理师、康复医学工作者和护理人员共同参与对冠心病人群进行健康管理和 教育，旨在提高冠心病患者多重危险因素的控制效果4.2冠心病分级管理的指标主耍管理可能勻冠心病发病相关的危险因素 控制情况包括：（1）一般情况：吸烟、饮酒、体育锻炼、睡眠、情绪、压力；（2）饮食情况：主食、蔬菜、豆制品、猪肉、鱼类、奶制品、水果摄入量；（3） 体格检查和实验室指标：身高、体重、体重指数、腰围、臀围、血压水平、空腹 血糖、餐后2 h血糖、血脂、血尿酸、动脉硬化程度、X线胸片、心脏彩超。
4・3冠心病分级管理内容（1）根据个体制定个性化的体检方案全面了解个体的身体情况2）报告体检结果并纟合出书面诊断和治疗建议3）根据 疾病和危险因素进行分级管理，建立健康档案等信息化资料4)定期捉 醒血压和相关生化指标的复查，进行生活方式指导和体重、体重指数测定，药物 控制的指导和治疗合并的其他疾病5)将健康管理指标的控制、冠心病的发 病率、并发症的发生、死亡率作为评价指标参考文献】1顾东风•心血管病预防的现状和展望•中华预防医学杂志，2003 67(2):75-76.2Guy DB ^brosioni E Knut BJal .European guidelines on cardiovascular disease prevent ion in cl inical practice third joint task force of European and other societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice.European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation ， 2003 ， 1 (Suppl 1) :71-78.3张海澄，郭继鸿•冠心病流行病学与一级预防•中国实用内科杂志,2002，2(8) ：449-451.4陈启华，叶国鸿，罗发强，等•冠心病二级预防康复的实施与长期指导•中国康 复，2001，16 (4) : 215 ・ 217.5姚崇华•吸烟与冠心病•心肺血管病杂志2001，20 (4) :244-245.6 Aronow WS.Exercise therapy for older persons wi th cardiovascular disease.Am J Gefiatreardiol 2001 ， 10:245-249.7中国高血压防治指南修订委员会.2004年中国高血压防治指南(实用本)•高 血压杂志，2004，12 (6) :483-486.8陈春明，孔灵芝•中国成人超重和肥胖症预防控制指南(试用)•北京：中华人 民共和国卫生部疾病控制司,2003,3-4.9顾景范•现代临床营养学•北京:科学山版社，2003,565-574.10赵建功，冀绪，顾东风•冠心病的非药物治疗和预防•中国慢性病预防与控制 杂志，2001，9 (4) :191-192.11 Lane D Carrol 1 D，Ring C，et al .Mortality and quality of life 12 months after myocardial infarct。