早期胃癌的内镜下特征分析 缪艳霞摘要 目的：探讨早期胃癌的内镜下特征方法：收治经胃镜检查发现并经病理确诊的早期胃癌患者180例和进展期胃癌患者785例，对比、分析早期胃癌的内镜下特征结果：早期胃癌癌灶多位于胃窦部（34.6%），镜下形态分类以O-Ⅱc型最多见（55.4%）；白光内镜下病灶可见色调发红97处（74.6%），具有清晰的边界121处（93-1%），边缘部有明显“毛刺征”46处（35.4%），具有明显不规则的表面形态或颜色116处（89.2%），表面可见并发的溃疡35处（26.9%），可见自发性出血57处（43.8%），周边背景黏膜有肠化萎缩改变108处（83.1%），表面可见白色不透明物质23处（17.7%），病理分型以分化型为主（90.8%）；胃癌癌灶多位于胃底/贲门（39.1%），病理分型以未分化型为主（81.3%）两者在病变分布和病理分型构成方面差异均有统计学意义（P<0.05）结论：清晰的边界和表面不规则是早期胃癌的重要内镜下特征，胃镜检查时重视上述特点的观察将有助于早期胃癌的发现和诊断关键词 胃镜检查；早期胃癌；进展期胃癌；病理形态学胃癌是严重危害人类健康的消化道恶性肿瘤，在全球范围内病死率居恶性肿瘤的第2位。
早期胃癌无论有无淋巴结转移，癌细胞局限于黏膜层或黏膜下层（T0期）早期胃癌经治疗后5年生存率>90%，而进展期胃癌的5年生存率仅30%目前，日本和韩国胃镜下检出的早期胃癌占全部胃癌的比例均>50%，而我国<10%，大部分胃癌患者确诊时已为进展期本研究探讨了早期胃癌内镜下的形态特征，目的是为提高我国早期胃癌内镜下检出率提供参考依据资料与方法2012年2月-2017年2月收治在本院消化内科行胃镜检查患者的病历资料，根据内镜切除或外科切除术后病理结果，筛选出早期胃癌和进展期胃癌患者，并行对比、分析早期胃癌定义：无论有无淋巴结转移的任何浸润性腺癌，其局限于黏膜层或黏膜下层进展期胃癌定义：浸润至固有肌层或超过固有肌层方法：①内镜下形态分析：根据巴黎分类标准，将早期胃癌的内镜下形态分为0-I（0-I p、0-I s）、0-Ⅱ（O-Ⅱa、0-Ⅱb、0-Ⅱc）和0-Ⅲ型统计、分析早期胃癌的发生部位，以及普通白光内镜下病灶的色调、是否具有清晰的边界、是否有不规则的浸润性改变出现于边缘部（“毛刺征”）、表面（包括形态和颜色）是否规则、有无改变的周边黏膜背景、表面有无溃疡、是否可以观察到自发性出血、表面有无白色不透明物质等特征。
分析窄带成像（NSI）放大内镜和靛胭脂染色在早期胃癌诊断中的价值，包括NBI放大内镜下是否观察到病灶微血管、微细结构的肿瘤性改变以及与周边非瘤组织的界限，在突出显示病灶边界及其表面形态变化中靛胭脂染色的作用病理分型分析：根据内镜切除或外科切除术后病理结果，将胃癌分为分化型（中～高分化的管状腺癌或乳头状腺癌）和未分化型（低分化腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌）统计学方法：采用SPSS 13.0统计软件处理计数资料以构成比或率（%）表示，比较行x2检验；以（xs）表示计量资料，行t检验P<0.05为差异有统计学意义结果内镜下胃癌检出情况：2012年2月-2017年2月共行胃镜检查56 241例次，内镜下发现并经病理确诊的早期胃癌病灶180处（176例患者180例次检查）、进展期胃癌病灶785处（780例患者785例次检查），胃癌的总体检出率1.48%（965/65 328）其中早期胃癌的检出率0.28%（180/65 328），早期胃癌检出例次占胃癌总检出例次的18.65%（180/965）早期胃癌的内镜下特征分析：180例早期胃癌患者中多原发早期胃癌16例（8.4%），其中存在2处早期胃癌病灶9例，存在3处早期胃癌病灶1例。
①分布部位：胃窦部早期胃癌所占比例最高（34.6%），其余依次为胃底/贲门（23.8%）、胃角（21.6%）和胃体（20.0%）按胃大弯、前壁、小弯、后壁4象限细分后，胃底/贲门后壁早期胃癌所占比例最高（14.6%），其次为胃角小弯（13.1%）和胃窦大弯（10.80%），见表1②病灶大小：直径0.3～2.3 cm，平均（1.81.0）cm其中，微小胃癌（早期胃癌与进展期胃癌的比较：早期胃癌患者119例，男89例、女30例，平均年龄（64.512.1）岁；进展期胃癌患者695例，男528例，女167例，平均年龄（62.213.0）岁两者在患者性别构成（P=0.781）及平均年龄（P=0.313）方面差异均无统计学意义①分布比较：695例进展期胃癌患者共检出695处进展期胃癌病灶，其中胃窦癌215处，胃角癌76处，胃体癌132处，胃底/贲门癌272处，以胃底/贲门部所占比例最高（39.1%）进展期胃癌与早期胃癌在病灶分布方面差异有统计学意义（P=0.001）②病理分型比较：进展期胃癌病灶695处中，未分化型565处（81.30%），分化型130处（18.7%）；而在早期胃癌病灶130处中，分化型118处（90.8%），未分化型12处（9.2%）。
进展期胃癌与早期胃癌在病理分型构成方面差异有统计学意义（P=0.000）讨论本研究以早期胃癌内镜下形态特征为基点，以期掌握其形态特征，提高早期胃癌的诊断水平在我们统计的早期胃癌形态特征中，清晰的边界（93.1%）和表面不规则（89.2%）是早期胃癌最常见的特点，提示这两点是诊断早期胃癌最重要的依据目前认为萎缩性胃炎是肠型胃癌的重要癌前疾病，我们发现83.1%的早期胃癌患者癌灶周围黏膜具有类似萎缩的表现，所以在胃镜检查时遇到萎缩性胃炎的患者应提高警惕并加强随访异常的血管生成是肿瘤的特征之一，肿瘤病变区域易因富含血管而发红，而色调发白则可在未分化型癌或浸润较深的癌中得以表现本研究中我们发现74.6%的早期胃癌病灶表现为色调发红，17.7%（23/130）的表现为色调发白，7.7%（10/130）的表现为红白相间，提示色调的变化可为发现和诊断早期胃癌提供依据新生的肿瘤血管不具备完整的血管壁，这会导致自发出血研究发现早期胃癌的自发出血比例43.8%不规则浸润性的边界是肿瘤细胞浸润性生长的表现之一，即“毛刺征”本研究中早期胃癌出现“毛刺征”的比例35.4%毛刺征、自发性出血等表现也为早期胃癌的诊断提供了一定依据。
NBI放大内镜可以更清晰地观察病变微血管及微细结构的变化据报道，NBI放大内镜检查对早期胃癌的诊断准确率、敏感度、特异度分别为98.1%、85.7%和99.4%因此，可以利用NBI放大内镜观察可疑病灶及提高早期癌的检出率本研究中，早期胃癌病灶行NBI放大内镜检查共有43处，明确的界线和病灶不规则的微血管/微细结构均可以被观察到，符合NBI放大内镜下早期胃癌的诊断标准胃癌的病因较多，胃内广泛的萎缩性炎症和肠化为胃癌同时或异时多源发提供了条件另外术后10年的残胃胃癌发病率较高，胃镜检查时应特别注意观察，这些现象提醒我们，对既往有胃癌病史和胃大部切除术史的患者（其中胃癌病史包括早期胃癌），行胃镜检查时要特别注意观察是否存在早期胃癌及多發早期胃癌进展期胃癌以胃底贲门部多见，提示对此部位进行更仔细的观察，防止漏诊早期胃癌此外，本研究中绝大部分早期胃癌为分化型癌（90.8%），这与文献报道一致；进展期胃癌多以未分化癌为主，而早期胃癌以分化型癌为主，两者之间的显著差异，可能是由分化型胃癌在进展过程中向未分化型癌转变所引起，但也可能是未分化型早期胃癌易于漏诊，提示胃镜检查时对未分化型早期胃癌的检查要注意。
综上所述，提高早期胃癌的诊断并进行ESD是提高胃癌治愈率的重要手段，我们通过对119例早期胃癌患者的130处早期癌灶的回顾性分析，白光内镜下清晰的边界和表面不规则是早期胃癌最常见的特点在胃镜检查时应重视这些特点，同时警惕萎缩性胃炎、既往有胃癌病史和胃大部切除术史患者存在早期胃癌的可能，并尽量利用NBI放大内镜和靛胭脂染色，将有助于提高胃癌的治愈率endprint -全文完-。