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1、关节镜下经皮空心螺钉内固定治疗韻骨骨折46例作者：口玉明，马世云,王怀良，刘颖 作者单位：河北省沧州市 中心医院骨二科（白玉明、马世云、王怀良）;河北省沧州市人民医院手 术室（刘颖）【关键词】離骨骨折;关节镜;空心螺丝钉離骨骨折约占所有骨折的1%,传统的治疗方法有切开复位 内固定和闭合复位外I古I定。木科2003年2月至2006年6月共收治韻 骨骨折72例，关节镜监护下手术46例，取得满意效，报告如下。1资料与方法1.1 一般资料 本组46例中，男29例，女17例;年龄20 63岁，平均年龄34岁;左膝27例、右膝18例。全部为新鲜闭合性骨 折，受伤吋间v72h。横断骨折41例;纵形骨折3例;
2、撕脱骨折2例。 受伤原因：交通伤28例，运动伤10例，跌倒摔伤8例。合损伤：半 月板损伤10例，髒间棘骨折2例。病例选择标准：所有韻骨骨折骨 折块均较大，能穿过2枚3.54.5 mm螺钉。1.2方法 硬膜外麻醉，仰卧位，气囊止血带。标准前内外 侧入路置入关节镜，注入生理盐水，扩张关节囊，冲洗引流关节内积 血或碎骨屑，探查内外侧半月板、交叉韧带、髒间悄有无合并伤。如 有半月板损伤，行修补或次金切除术;傑间畴骨折给予钢丝固定。取 岀骨折块之间的血凝块、嵌顿于骨折块之间的软组织和碎小骨块，用 刨刀和射频消融头创削、消融清理损伤的滑膜，去除损伤剥离的软骨, 并将损伤的软骨面打磨光整。C形臂X线机监视下
3、，助手推挤断端复 位，复位困难时用克氏针撬拨协助复位，复位后用大布山钳协助临时 固定，横行骨折纵向穿两枚克氏针，纵行骨折横向穿钉。镜下检查关 节软骨复位情况，并做适当调整。在进钉处做0.51.0 cm小切口， 用空心钻以克氏针为导针钻孔、测深、攻丝，依次拧入两枚空心螺钉。 关节镜再次观察離骨软骨面平整,螺丝钉未穿出離骨软骨面。C形臂X 机透视再次证明骨折复位好，内固定螺丝钉长短及位置合适。反复伸 屈膝关节，屈膝100，骨折固定牢靠无移位，冲洗关节腔，结束手术。术后膝关节伸直位弹力绷带加压包扎,主动行股四头肌功能 锻炼,3 d后开始用波动活动器(CPM)做膝关节屈仲活动训练,2周拆 线后扶拐下地
4、行走。术后每月复查X线片，了解临床症状和骨折愈合 情况。2结果本组患者随访1018个刀，术后无感染，骨折610周临 床愈合。疗效标准：优39例，良5例，中2例，差0例，优良率 为95.6%(44/46)。无关节不稳病例，无创伤性关节炎发生。3讨论3.1寵骨骨折治疗方法的选择除骨是人体内最大的籽骨， 起到保护膝关节，增强股四头肌力，伸直膝关节最后10。15。的 滑动作用1。離骨后面是完整的关节面，其内外侧分别与股骨内外 髀前面形成離股关节。離骨骨折属于关节内骨折，在治疗时力求达到 以下2点：(1)最大限度地恢复霞股关节面的平整，以降低后期创伤性 关节炎的发生率;(2)进行牢|古|的内|古|定，有
5、利于早期功能锻炼，避免发 生关节粘连阻碍关节活动。传统的治疗方法有保守治疗和切开复位内 固定。对于骨折移位小于2mm的病例，可以采用石膏外固定保守治 疗，其结果是推迟膝关节功能训练常会导致膝关节功能障碍，影响患 者早期下地活动、早期参加工作。对于骨折移位大于2 mm的離骨骨 折，目前临床上常用的方法是切开复位张力带钢丝固定2。切开复 位内固定切口长，损伤大，破坏皮肤与深筋膜间的血运，易导致术后 皮肤坏死、感染、瘢痕挛缩，切口只能显露胫股关节，无法很好的检 查半月板、交叉韧带,漏诊机会多，且手术时韻骨软骨面一侧无法直 视复位，骨碎片处理困难，极易造成软骨面台阶、缺损，从而形成创 伤性关节炎3。应
6、用张力带钢丝固定治疗離骨骨折，术后存在克氏 针针尾触痛、钢丝断裂、克氏针滑出内固定失效等并发症，文献报道 其发生率最高达60%4, 5o近年来外科手术微创化成为一种趋势， 关节镜监视下经皮空心钉内固定治疗離骨骨折是一种较理想的微创 治疗方法，是微创手术与拉力加压固定原理的有机结合，是微创外科 技术在離骨骨折治疗中的具体应用。Apple于1993年首次报道关节 镜监护下空心螺丝钉固定治疗骨宾骨骨折，获得良好效果。Burvant等 6进行生物力学测试，2枚螺丝钉固定離骨能提供足够的稳定性。关 节镜下经皮空心钉内固定治疗韻骨骨折具有以下优点：(1)利用关节 镜对骨折处的直接观察，确保关节面平整，也可
7、以应用探针等器械协 助骨块的复位，清除嵌入的骨片和破碎软骨，有利于骨折的精确复 位;(2)关节镜下能直接观察螺钉有无进入关节腔，以确保螺钉位置合 适;(3)受伤时膝关节屈曲，股四头肌强力收缩造成離骨骨折，同吋可 伴小腿的内旋或外旋，所以可伴发半月板、关节韧带损伤和骨果间突骨 折，并发症的发生率本组为26%,由于伤后膝关节肿胀、疼痛剧烈， 患者不能很好的配合检查，正常的关节功能试验不能完成，医生很容 易遗漏并存损伤的诊断，而经关节镜手术可以很好的弥补这一点;(4)2 枚螺丝钉内固定提供了稳定的固定，经皮手术创伤小，软组织损伤降 到最低程度，术后疤痕小，减少了患者的痛苦，这样患者术后可早期 积极进
8、行功能锻炼，有效防止关节粘连的发生，最大程度的恢复关节 功能;(5)空心钉对韻骨周围软组织损伤小，通过精确测量选择合适长 度的空心拉力钉，既避免钉头对钢丝的切割作用,又避免钉尾对周围韧 带及软组织的刺激，从而避免了克氏针尾触痛的并发症。3.2手术适应证離骨骨折按王亦堪3分型分4型：(1)横断 性骨折;粉碎性骨折;(3)纵形骨折;(4)撕脱性骨折。对纵形骨折、横 断骨折较易复位，均可在关节镜监护下手术，但是粉碎性骨折由于碎 块过多，镜下很难复位，单纯2枚螺丝钉也不能达到固定效果。濮骨 上、下极的骨折，如果撕脱的骨折块较小，镜下视野很难顾及，不可 为了追求微创而勉强手术。术前应该仔细阅片确定手术方
9、案，并根据 术中情况灵活处理。本组41例术前阅片时均为单纯性横型骨折，但 术中在关节镜下发现断端间往往有小的碎骨块存在，并不是严格意义 上的单纯性骨折。分析原因：骨块较小，并且由于重叠的原因，阅片 时难发现;部分为软骨碎块，线片不能显影。这些小的碎骨块一般不 会引起大的骨缺损，应该一并清除，否则日后脱落于关节腔中形成游 离体，可引起关节交锁、疼痛等症状7。3.3体会離骨处皮下脂肪较少，位置表浅容易触摸，伤后 时间短，组织反应轻，肿胀不明显，复位容易，经皮穿钉亦不困难。 如伤后时间太长，超过12h,膝部肿胀严重，关节腔内积血太多， 组织反应重，不利于镜下手术操作和骨折复位，经皮穿钉亦难掌握适 宜
10、的位置。木组35例于伤后68h内进行手术。11例伤后超过24 h入院，入院时患膝高度肿胀，关节积血严重，先采用外固定患肢、 脱水、预防感染、关节穿刺抽积血等治疗，35d后患膝局部肿胀 明显减轻后再行镜下手术治疗，获得满意疗效。手术成功的关键在于2枚定位克氏针的进针位置正确与否， 可利用交叉韧带重建定位器确定克氏针的进、出准确位置。螺丝钉长 度耍合适，过长会引起股四头肌腱或離韧带损伤，术后影响关节屈曲 功能，螺丝钉过短固定不牢靠。采用直径为3.2的钻头钻孔，可以保 留钻头，C形臂光机透视骨折复位及钻头位置满意，然后再退出钻头, 攻丝、拧入螺丝钉。关节镜下观察螺丝钉是否穿透软骨血以及骨折复 位情况
11、。C形臂X线机透视骨折复位及内固定螺丝钉的情况，可再次 证明骨折复位满意，并观察内固定螺丝钉的长短及位置是否合适。離骨骨折后，若两骨折块分离大，股四头肌腱扩张部撕裂也 就严重，关节腔与皮下相通。在建立膝关节灌洗系统时，关节腔压力 不能过高，防止液体进入皮下，软组织肿胀闭合复位困难，严重的可 引起筋膜间隙综合征。【参考文献】1陆裕朴，胥少汀，葛宝丰,等主编实用骨科学第1版北京:人 民军医出版社,1991.67968.2郑季南，王森林，洪庄南，等韻骨骨折四种内固定治疗的疗 效分析骨与关节损伤杂志,2003,18:137.3王亦堪丄编创伤早期处理第1版北京:人民卫生出版 社,1994.224.4周维
12、江，徐印坎.张力带内固定治疗離骨骨折的并发症中 华骨科杂志,1991,11:75.5侯筱魁.关节内损伤与关节镜技术的进展中华创伤骨科杂 志，2004, 6:3033.6 Burvant JG,Thonlas KA,Alexander R,et al.Evaluation of methods of interna 1 fixation of transverse patella fraetures: abiomeehaniealstudy.Journal of Othopaedic Trauma, 1994,8:1471537李晓东，王万春,王远菊关节镜技术在韻骨骨折治疗中的 应用冲国内镜杂志,2004,10:8081.可以免费下载论文的浏览器文献检索浏览器
