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1、2 GDM对孕妇和新生儿影响的临床分析：目前，国内外已冇较多文献报道，阐述了 GDM能引起多种妊娠期并发症， 从而导致新生儿各种并发症增加，不良妊娠结局增多，大大影响了孕妇与新生 儿的健康。在妊娠期糖尿病人群中，引起新生儿相关疾病的病理生理基础是高血糖和 高胰岛素血症。孕妇发牛妊娠期糖尿病，如若不能妥善处理，不仅增加妊娠期 并发症的发生，影响母亲预后康复，而且会导致新生儿一系列并发症的出现。 妊娠期高血糖产生的主要危害为增加了围生期母婴不良妊娠结局及死亡率，胎 儿宫内发育异常、新生儿为巨大儿、新生儿低血糖、新生儿畸形、母亲发展为2 型糖尿病的发生风险增加，分娩时婴儿发生创伤（如肩难产）的风险增
2、高回。本研究结果显示,GDM与正常妊娠孕妇相比，羊水过多发生率分别为15. 6%、 4. 0% （P0.01）o对于羊水过多的发生原因，冇报道指出可能与孕妇的“三高 现象”有关，即高血糖、高血脂及高血脂蛋白三者的系列连锁反应。患有妊娠 期糖尿病的孕妇英体内细胞膜会发生很大变化，导致细胞膜内及膜外的渗透压 失去原有的平衡，过多葡萄糖和钠离子会通过胎盘进入羊水与胎儿体内，从而 造成羊水及胎儿体液的葡萄糖及钠离子大大增加，使羊水形成一种高渗状态； 并11,羊水中过高浓度的葡萄糖也会刺激羊膜，使其分泌液体增加，同样会导 致羊水大量生成固。此外，母体的血糖升高会引起胎儿血糖也相应升高，使胎 儿发生高渗性
3、利尿，胎尿排出的增多也可能与Z有关。本研究结果得出羊水过 多发生率约为15. 6%,与Erezo等报道的20%17相似。本研究结果还表明，与对照组比较，GDM组孕妇胎膜早破发生率明显增加 （23.6%）, GDM组早产例数亦明显增加（发生率为11.6%）。胎膜早破与早产有 着共同的发生机制，妊娠期糖尿病孕妇唳岛素分泌增加，高水平的胰岛素会干 扰脂质的代谢，从而使血管壁发生损伤，受损的血管壁其抗血栓能力会大大下 降，内皮细胞层的通透性增加，从而使血管的舒缩因子调节失衡，由此诱发了 胎膜早破、早产等；另外，糖尿病孕妇的白细胞因存在多种功能缺陷导致吞噬 杀菌功能明显减低，易发生感染进而发生胎膜早破，
4、从而使得早产发生率也较 正常孕妇有所增高另外，糖尿病孕妇也会因自身产生能量大大减少，导致宫缩乏力，发生产 后出血、难产等。因其机体的高胰岛素血症会反馈性引起胰岛素分泌量和对不 足，从而降低合成代谢，引起机体的糖、脂肪与蛋白质的代谢紊乱。木研究显 示GDM孕妇产后出血发生率为8. 5%,明显高于正常孕妇（2.0%）,差异冇统计学 意义（PV0.05）。同时本研究也得出GDM孕妇分娩新生儿为巨大儿的发生率明显高于正常孕 妇，GDM组与对照组分娩巨大儿发生率分别为25.6%, 10.0% （PV0.01）。妊娠 期糖尿病母亲体内高水平的血糖会通过脐带传送给体内胎儿，从而诱发了胎儿 朕腺组织的增生，导
5、致胰岛索分泌量增多，从而产生高朕岛索血症；胎儿的高 唳岛素血症会使体内脂肪及蛋口质的合成代谢大大加快且增多。心肌与心室间 隔肥厚也常发生于这类的婴儿，曾经有研究报道心肌肥厚与糖原沉积冇关，目 前则普遍认为心肌肥厚可能与胰岛素、内源性儿茶酚胺、生长激素、神经性牛 长因子以及母孕期间血糖控制情况有关“纳。在临床工作中，发现心脏增大，心 肌酶谱出现异常的婴儿，要考虑是否为心肌与室间隔冇肥厚发生，及早发现及 早治疗对新生儿有重耍意义，因为发展至严重者可引起新生儿的心功能低F, 其至发生心衰，最快亦需数月才能恢复正常切。本研究中199例的GDM孕妇分娩的胎儿有70例发生了胎儿窘迫，占GDM的 35.2%
6、,显著高于对照组（5.0%）。孕妇的高水平血糖可以使胎儿血氧供应显著 减低，同时，胎儿的高胰岛索血症又会使胎儿氧耗量相对增加，这种供氧的减 少与需氧的增加使胎儿发生慢性宫内缺氧甚至酸中毒，所以胎儿孕晚期呼吸窘 迫与胎死宫内的发生率会增加；另外，胎儿的高胰岛素血症还会使其肺泡表而 活性物质分泌减少，延迟了肺泡II型细胞成熟，从而也会诱发胎儿发生呼吸窘 迫呦。母亲血糖控制是否良好与胎儿酸小毒程度密切相关，孕妇血糖轻度的升 高可以引起胎儿发生酸中毒，但不至发生缺氧；不过，如若孕妇血糖长期未得 到良好控制，可增加胎儿红细胞生成以及增加慢性缺氧的发生风险。严重的妊 娠期糖尿病伴随微血管病变、妊娠期高血压
7、茯至酮症酸中毒可进一步加重胎儿 的宫内缺氧，甚至增加胎死宫内的发牛。高水平的血糖还会抑制胚胎内的糖酵 解，导致花生四烯酸功能受损缺陷，引发胎儿畸形23_25o本资料中GDM组孕妇分娩新生儿低血糖检出率为17. 1%,高于对照组6. 0%, 统计学差异显著（P0.01）。新生儿代谢性疾病的中发生率最高的便是新生儿低 血糖。通过胎盘的传输作用，会冇大量葡萄糖从母亲血浆输入胎儿体内，从而 刺激胎儿胰岛细胞的增生，导致胰岛素的分泌增多，引起胎儿体内产生高胰岛 素血症；胎儿被分娩后脱离母体成为独立个体，来自母体的糖原供应突然发生 中断，而新生儿体内赠送的胰岛细胞能够持续地分泌胰岛索，从而导致新生儿 低血
8、糖的发生。研究表明，新生儿无症状低血糖发生率远远高于有症状低血糖, 常不容易被发现如。脑细胞代谢的主要供能物质就是葡萄糖，严重反复的低血 糖可能引起低血糖脑病，若不及时纠正会造成脑组织永久性损伤，从而影响婴 儿远期预后。因此，严格监测与控制母体血糖对预防新生儿低血糖的发生非常 必要泗。糖尿病孕妇的抗感染能力卜降，体内的高血糖会使阴道菌群失调，阴道的 PH值改变，导致真菌及英他致病菌发生混合感染，同时泌尿系感染率也相应增 加。下生殖道及宫颈的微生物均可能成为重要感染源测。本资料中GDM孕妇中 发生产褥感染有18例，发生率为9. 0%,显著高于对照组1.0%,差异具有统计 学意义（P Hellp综
9、合征等 严重并发症发生率在GDM与正常孕妇中无显著差异，可能与城市孕妇定期产前 检查，积极主动地配合治疗有关，也可能与本研究样本量偏少有关。流产发生 率在GDM与正常孕妇中无显著差异，考虑原因为导致流产因素相对较复杂，混 杂因素多冇关。3妊娠期糖代谢与高血压的关系相比无糖尿病的人群，糖尿病人群发生高血压的几率增高1.52.0倍。血 糖增高对血压影响的机制与高胰岛索血症冇关。朕岛索能促使肾小管对钠的重 吸收，导致体内总钠量增多，使细胞外液和血容量增加，进而升高血压；同时, 胰岛素还会促进体内H+、Na+交换，进而导致细胞内Na Ca交换增加，血管 平滑肌对很多血管加压物质的敏感度增强，而升高血压
10、。另外，胰岛素亦会减 弱副交感神经活性，增强交感神经活性，从而导致心输出量明显增加，心率和 外周血管阻力也会增加。而11,出于糖尿病人群本身就表现血糖水平增高，同 时又易合并血脂代谢的紊乱，两者均会增加血液的粘滞度，使血管壁受损伤， 并增大管腔阻力，进一步导致孕妇血压的显著升高。对于很多肥胖患者，常常 是高血压与糖尿病同时合并存在，两者的发病也有很多相似机制，因此将高血 压与糖尿病称为同源性疾病妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压合并子痫前期、妊娠合并慢 性高血压这五种类型均属于妊娠期高血压疾病(PHD) o Montoor等报道，与妊娠期 糖尿病密切相关的仅为其中两种类型，分别是妊娠期高
11、血压以及子痫前期他。 尤其在GDM合并血管病变受损时，更容易同时合并发生血压的升高，其中高血 压的发生率以及血压升高的程度与血糖是否得到有效及吋的控制有密切关联。 据报道，对于已发生妊娠期糖乐病孕妇，后期同时患冇妊娠期高血压疾病的口J 能性较非糖床病孕妇高出24倍，并且一旦妊娠期糖床病孕妇合并患有血压升 高，血糖、血压等均会较难得到良好控制，对母儿结局均极为不利。研究发现，若孕妇首先出现了糖代谢紊乱，PHD的发病率就会明显升高，子 痫前期发生率可增至12. 6%o Landon MB等昭对150例妊娠早期GDM但血压在正 常水平孕妇进行前瞻性的临床研究，并且对其中89例孕妇随访至产后15个月，
12、 结杲发现29例孕妇(19%)发展为了痫両期，其中21例为轻度了痫前期,8例为重 度，同样捉示糖尿病孕妇发生血压异常机率明显增高。本研究也显示，妊娠期糖 尿病孕妇的PHD发主率为17. 1%,正常孕妇PHD的发生率6. 0%,差杲有统计学 意义。可见妊娠期糖代谢紊乱孕妇容易同吋患有妊娠期高血压疾病，其糖代谢 紊乱为PHD发病的危险因索。因为GDM具冇复杂的内分泌及代谢功能失调，长 期的高血糖状态会发生一系列有害反应：抑制胰岛B细胞对胰岛素的分泌， 并且抑制肌肉组织对葡萄糖的摄取以及利用，从而使血糖进一步升高；高血 糖会加重血脂的并常；会使血浆及组织蛋白糖化，从而丧失了蛋口质以及组 织的正常功能
13、；高胰岛素血症与中间代谢产物的堆积可增加交感神经的活 性，并激活肾上腺能系统，进而升高循环系统中儿茶酚胺的浓度。此外，胰岛 素敏感性减退与细胞中钙的代谢缺陷密切相关34,这些都可以导致血压升高， 故血.糖控制不好的孕妇容易合并发生PHDo4 GDM合并PHD对孕妇和新生儿影响的临床分析：正常孕妇妊娠晚期尚处于高凝状态，而对于GDM合并PHD的孕妇，由于凝 血及纤溶功能异常，还冇血管发生持续的痉挛，更容易岀现高凝亢进以及血栓 的形成倾向，从而处于亚临床DIC状态。若未对此类孕妇进行及时的发现及诊 治，常常会导致病情急剧恶化，发生胎盘早剥、子痫，而此类并发症又可能成 为一种诱发因素，致使亚临床DI
14、C向急性DIC （弥散性血管内凝血）转变冏。H ELLP综合征是以溶血、肝酶升高及血小板减少为主要表现的一种妊娠期特 冇疾病，虽然其发生率并不高，但其发展迅速、突然，可严重危及孕产妇以及 围生儿生命，病情凶险，病死率极高。妊娠期高血压疾病流行病学调查显示,PHD孕产妇病死率在城市为18. 9/10 爪 围产儿总的病死率为2. 68% 阎，GDM合并PHD情况下孕产妇及围生儿病死 率更高。本研究结果显示，41例GDM合并PHD产妇中发生胎盘早剥6例（发生 率14. 6%）,胎膜早破11例（发生率26. 8%）,产后出血6例（发生率14. 6%）, 产褥感染4例（发生率9. 8%）,均显著高于对照组（P0.05）。但是对于脑血管 意外、DIC、心力衰竭、羊水过少，GDM合并PHD孕妇与对照组的发生率无显著 差异，考虑与城市孕妇就诊相对及时以及本研究样本量较少有关。本研究显示，相比正常孕妇，GDM合并PHD组孕妇的新生儿低血糖、胎儿 呼吸窘迫、高胆红索血症、早产、低出生体重儿发生率明显增高（P0.05）。而 对
