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1、7. 1心电图检查临床应用范围心电图检查是广泛应用于临床的器械检查方法之一，它对某些疾病特别是心血管疾病的诊断具有重要的意义。为 了更好地发挥心电图检查的作用，应该充分了解其应用范围与限度。心电图检查的应用范围如下：1对心律失常和传导障碍的诊断具有肯定的价值。2. 对心肌梗死的诊断有很高的准确性，它不仅能确定有无心肌梗死，而且还可确定梗死的病期、部位、范围以及 演变过程。3. 对房室肥大、心肌炎、心肌病、冠状动脉供血不足和心包炎的诊断有较大的帮助。4. 能够帮助了解某些药物(如洋地黄、奎尼丁等)和电解质紊乱对心肌的作用。5. 心电图作为一种电信息的时间标志，常和心音图、超声心动图、阻抗血流图等
2、心功能测定以及其他心脏电生理 研究同步描记，以利于确定时间。6. 心电监护已广泛应用于手术麻醉、用药观察、航天、体育等的心电监测以及危重病人的抢救。心电图只是心脏激动的电学活动的记录，受互相拮抗和个体变异等多种因素的影响。冇些心脏病，特别是在早期 阶段，心电图可以正常，而心电图异常如偶发的期前收缩未必一定有心脏病；病因不同的心脏病对以引起同一种心电 图图形的改变；加之心电图不能直接反映出心瓣膜活动、心音变化及心脏功能状态，因此心电图检查必须密切结合临 床，绝不能代替详细地问诊、全面地体榕检查以及其他必要的实验室检查。(注意事项)1. 必须用校检合格(包括阻尼、走纸速度、电压等参数)、性能良好的
3、心电图机进行检查。为了避免交流电和外来 电的干扰，心电图机附近不宜有人型的带电设备如电风扇、X线机、电疗机等。2. 病人一般采用仰卧位，检查前静卧数分钟，使全身肌肉放松；室内温度适中，以避免肌肉丧颤而引起伪差；为 避免基线漂移，描图吋，病人不宜说话、移动肢体以及过度呼吸。3. 安放电极的部位，要将皮肤擦洗干净，并涂上导电液体或导电胶，以减少皮扶与电极之间的阻力。4. 常规导联应包括工、II、III、AVR、AVL、AVF、VI、V2、V3、V4、V5、V6等共12个导联。还应根据临床 需要和心电图变化决定描记时间的长短和是否加做导联。5. 描记完毕后，应马上在图纸上注明姓名、年龄、性别、检查日
4、期和时I可以及导联名称，然后结合临床进行分析。(心电图分析1. 心律：(1) 基本心律：分析心电图的首要步骤是确定该图的基本心律。为达此目的，首先要观察有无P波、P波的形态和 规律性以及与QRS波群的关系，从而确定主导心律是窦性心律还是异位(房性、交界性、室性)心律。(2) 附加心律：在规整的基本心律中可以出现提早发生的搏动如期前收缩、并行心律、心室夺获或反复搏动，延迟 发生的搏动如逸搏。(3) 有无传导障碍：包括不同部位不同程度的传导阻滞和传导途径异常(预激)2. 心率：测量P或RR间期以计算心率。如房率与室率不一致时应分别计算心房率与心室率；心房颤动应计算6秒 内f波及R波的数目，再将其乘
5、10以求其平均心房率和心室率，计算心率时，如何期前收缩亦应包括在内。3. P波：为心房除极波。重点分析II、AVE及VI导联。(1) 形态：正常圆钝；双峰见于左房人及房内阻滞等；高尖见于右房人。(2) 电压：正常v0. 25rcv,增高见于右房扩大。(3) 吋间：正常0. 11s,延长见于左房大、房内阻滞等。(4) PtfVl：正常一0. 02ms,负值增大见于左房大、左房负荷过重、左心功能不全、左房传导阻滞等。此外还应注意P波的方向以及与QRS波群的关系，此涉及心律失常问题。4. PR段：为激动通过房室交接区的时I可。正常为0. 020. 12s,延长见于第一度房室传导阻滞。5. PR间期：
6、代表心房除极以及激动通过房室连接区至心室开始除极所需要的时间。正常为0. 120. 20秒；延长 见于房内阳滞、笫-度房室传导阻滞、缩短见于预激综合征。6. QRS波群：为心室除极波。(DQRS间期：代表心室除极所需时间。正常lmVl, SV5(). 7mV, RV1+SV51. 2mV,见于右室肥人等。左室面高电压：RV52.5mV , SVl2mV , RV5+SVl4mV (成人男性)， RV5+SV13. 5mV(成人女性)，主要见于左室肥大。(3) Q波:正常时振幅v同导联1/4R波，宽v0. 04s：异常的Q波口J见于心肌梗死、心肌病等。7. ST段：代表心室早期缓慢复极的一段过程
7、。分析R波占优势的导联为主。(1) 时间:正常为0. 05015秒,延长见于低钙或心肌损害。(2) 移位：以J点后0. 04秒为准。上移：正常VIV3v3mm,其余导联V 1mm。下移：正常各导联均应vO. 5mm。如移位超出正常，还需结合形态分析。弓背向上形上移，见于急性心肌梗死；弓背向下形上移见于急性心包炎； 水平形下移，为缺血表现；鱼钩形下移，见于洋地黄作用；弓背形下移，见于心肌劳损。8. T波：为晚期快速复极波。主要分忻R波占优势的导联。止常时在R波占优势的导联T波直立，振幅R/1(),顶 为圆钝形，升支较平，降支较陡。异常的T波可表现为低平、平坦、双向或倒置。形态改变：有拱桥形、双峰
8、形或帐 篷形。冠状丁波(特点是T波倒置、双支对称、波谷尖)见于冠状动脉供血不足；高尖T波见于高钾等。9. QT间期，代表心室除极和复极所需的时间。QT间期的长短与心率的快慢有关，因此其正常值应根据和应的心率加 以校正；延长见于心肌病变、奎尼丁或胺碘酮中毒以及电解质紊乱等。10u波：一般认为是后电位的影响所致。(1) 振幅：正常时V3v3mm,其他导联vO. 5mm； u波增高见于低钾。(2) 方向：正常在R波山优势的导联，u波与T波方向相同，是直立的，倒置可见于心肌劳损。11. 平均心电轴：代表心室除极的综合向量。正常为0。一 90 ,电轴右偏90。一 180。,见于右室肥大、左后分 支阻滞；
9、电轴左偏0。-90 ,主要见于左前分支阻滞。心电图的诊断与报告综合以上各项的分析结果，便可做出心电图诊断，填写心电图报告。1. 心电图诊断注意点：(1) 为了不致遗漏，诊断时至少要考虑以下4个问题：心律问题。传导问题。房室肥大问题。心肌方面的 问题。(2) 看诊断是否与临床有明显不符合的地方，并提出适当的解释。(3) 分析中有时町有两种或两种以上的解释，原则上能用一种道理解释的不耍设想过多町能性，应首先考虑多见的。(4) 应从临床角度岀发，诊断要顾及病人的治疗和安全。2. 心电图诊断内容：(1) 心律的类别。(2) 心电图是否正常。此项可分4类：正常心电图。大致正常心电图，如个别导联QRS波群
10、岀现切迹，ST段 轻微下移，T波轻度降低等。可疑心电图，多个导联有轻度弄常表现，如LII、AVF、AVL低平，E凝右朿支阻滞, 可疑右室肥人，P波略增宽带有切迹等。不正常心电图：心电图有肯定异常，此时应肓接写出心电图诊断。急性心 肌梗死、左室吧大、左束支传导阻滞或室性阵发性心动过速等具有病理意义；而偶发期前收缩、室上性阵速、窦性心 动过缓、低电压、非特界性ST-T改变等未必有心脏器质改变，但可供医师结合临床表现判断是否有病理意义。(3) 符合临床诊断。综合心电图改变能与临床诊断和符合者应加以说明，但必须慎重。(4) 结合临床诊断。心电图诊断必须密切结合临床资料，尤具是那些不具特异性的心电图改变
11、。如心电图诊断左后 支阻滞，必须排除右室肥人和引起右室肥人的疾病，如有左室肥人或有引起左室肥人的疾病，则诊断可以成立。疑有 心肌梗死者盂结合心梗的表现和酶学检查。药物及电解质紊乱对心肌的损害更需要结合临床资料才能加以判断。(5) 追踪观察心电图。如临床有持续胸痛，心电图有明显STT改变可疑心肌梗死时，必须追踪观察心电图是否出 现Q波以及ST-T的演变过程。因此心电图报告中应注明定期复查。常见心电图的诊断要点)1. 正常窦性心律及窦性心律失常:(1) 正常窦性心律的心电图表现：存在窦性P,即珂直立，PavM到置。PR间期止常。PP间距差0. 12so 频率：60100次/min。(2) 窦性心动
12、过速诊断要点：窦性心律的频率为100150次/min。(3) 窦性心动过缓诊断要点：窦性心律的频率V60次/ min0(4) 窦性心律不齐诊断要点：窦性心律的p-p间距差0. 12s。2. 期前收缩：为提早出现的界位搏动。按起搏点的部位分房性、交界性及室性期丽收缩。英诊断要点如下。房性期前收缩：有提早出现的异帘P,波，PR间期20. 12s, QRS波群正常或有室内差传(后者少见)，代偿 间歇不完全。(2) 交界性期前收缩:无P,波或在QRS波群前面或后面有倒置P,如冇P,则P R间期v0. 12s、RP间 期vO. 20s,心室波形态正常或有差传，代偿间歇常完全。(3) 室性期前收缩：QRS
13、前无P,波，QRS波群宽大畸形，QRS间期0. 12s, T波与QRS波群主波方向相反，代 偿间歇完全。3. 阵发性心动过速(简称“阵速”)：临床上最常见的阵速为期前收缩性阵速，故与期前收缩一样，阵速可分为房性、 交界性、室性3利如房性与交界性阵速心电图难以区分时，可统称为室上性阵速，其诊断要点如下。房性阵速:3个或3个以上连续而频速的P,波,频率160250次/ min, P P间距均等,PR间期0. 12s, QRS间期在0. 10s以内，如连续产牛室内差传和伴有室内束支传导阻滞时，QRS波群可出现宽人畸形，与室性阵速难 以鉴别，需借助其他方法。(2) 交界性阵速：3个或3个以上的连续而迅
14、速的QRS波群，室率为160250次/min； R-R间期均等；QRS时间 在0.10s以内，发生室内差传吋，QRS则宽大畸形；没有P波或有逆行P波，PR间期vO. 12s或R-P间期vO. 20s(3) 室性阵速：3个或3个以上的迅速而连续的QRS波群，QRS时间0. 12s, T波和QRS主波方向相反，室率130 180次/min, 180次/min 少见。R-R间期人致相等，室律略有不齐。常无P波，如有P波则P波的频率比QRS 的频率慢，P-R间期不固定，形成房宗脱节。可见心室夺获和室性融合波，此颇有利于宗性阵速的诊断。4. 心房扑动诊断要点：P波消失，代之以规则的F波，频率为25035
15、0次/min,以300次/min多见。QRS波群呈 正常型，房室传导以2： 1多见，亦可见3： 1、4： 1或5： 1,如房室传导保持固定，其心室律规则，否则心室律不规 则。5. 心房颤动诊断要点：P波消火，代Z以一系列大小不等、形态各异、间隔极不均匀的波，频率350-600次/min, 以500次/min多见。RR间隔不等，一般QRS正常。6. 笫二度I空（文氏型）窦房阻滞诊断要点：PP间距进行性缩短，有P波脱漏。7. 第二度II型窦房阻滞诊断要点：有P波脱漏，长的PP间距与短的PP间距呈倍数关系。8. 房室传导阻滞诊断要点：I度AVB吋PR间期0. 20so II度I型AVB吋PR间期逐渐延长，有QRS脱漏。II 度II空AVB时P-R间期等长，有QRS脱漏。III度AVB时完全性房室脱节，即P与QRS无关，无真正的P-R间期, 可见逸搏心律（交界性或室性）。9. 完全性右束支阻滞诊断要点：VI导联QRS波群呈rsR
