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1、NO： 食品流通许可申请书名 称：申请FI期：敬 告1. 申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2. 申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实 性、有效性、合法性负责。3. 提交的申请材料、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与 原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。4. 提交的申请材料、证件应当使用A4纸;。5. 填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。如有疑问，请登录 www. xmgs. gov, cn网站,查询相关内容。填报
2、说明1主体类型按照申请注册登记的类型填写，包括：（1）内资企业：国 有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限 公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业；（2）港、澳、台商投资企业: 合资经营企业（港或澳、台资），合作经营企业（港或澳、台资），港、澳、 台商独资经营企业，港、澳、台商投资股份有限公司；（3）外商投资企业: 中外合资经营企业，中外合作经营企业，外资企业，外商投资股份有限公 司；（4）个体工商户；（5）农民专业合作社。2本申请书内所称负责人包括：企业法人的法定代表人；个人独 资企业的投资人；分支机构的负责人；合伙企业的执行事务合伙人（委 派代表）；个体工商户业主
3、；农民专业合作社的法定代表人。3 本申请书内所称食品安全专业技术人员是从事食品质量检验或食 品安全检查等工作的负责人员，由企业根据经营需要自行确定；食品安全 管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人；个体工商户的 食品安全专业技术工作和食品安全管理工作由业主承担。4名称应当与名称预先核准通知书核准的名称或者营业执照上标 注的名称一致。5填写经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号。如 无门牌号或房间号的，要明确参照物。6外籍人员无需填写民族、户籍登记住址，但需在户籍登记住址一栏 填写国籍。7申请人自愿选择食品经营方式和经营项目，并在中打“，经营方 式只能选择其中的一种。经营
4、项目允许兼项选择。经营场所的使用证明包括：自有房产提交房屋产权证复印件；租赁房 屋提交租赁协议复印件以及出租方的房屋产权证复印件；有关房屋未取得 房屋产权证的，属城镇房屋的，提交房地产管理部门的证明或者竣工验收 证明、购房合同及房屋销售许可证复印件；属非城镇房屋的，提交当地政 府规定的相关证明；出租方为宾馆、饭店的，提交宾馆、饭店的营业执照 复印件；使用军队房产作为住所的，提交军队房地产租赁许可证复印 件。食品流通许可申请表名称营所 经场省（区、市）市（地、区）县住所省（区、市）市（地、区）县负责人联系电话固定电话移动电话体型 主类申请副本 数量份营积 经面平方米产权人房屋使 用期限房屋使用
5、方式自有口 租赁口无偿使用口E-mai1邮政编码许可 范围经营方式：1、批发口2、零售口3、批发兼零售口经营项目：1、预包装食品口2、散装食品口3、乳制品（含婴幼儿配方乳粉）口4、乳制品（不含婴幼儿配方乳粉）口本单位（本人）承诺，申请流通许可证所提交材料真实有效。谨此对真 实性承担责任。申请人签字（盖章）:指定代表或委托代理人签字：年 月 日年 月 日负责人情况登记表姓名性别民族户籍登记 住址身份证件 名称及号码职务任免单位联系电话固定电话移动电话（身份证件复印件粘贴处）负责人签字：年月日备注：食品经营单位负责人应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。负责人承诺（声明）：本人向许可机关郑
6、重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食 品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情 形。同时，本单位将严格遵守食品安全法第九十二条第二款的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）:年月日注：负责人范围请参照第二页填报说明第2项。食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表员类性别民族职品全业术员 食芬专技人OCO性别民族职 务系话 联电品 食O口全理- 安管O口员 人CO口注 备并 所服*) 17 2/IL 明 人嗪(Un 声 管爲 字 诺 任通 翠 承 担流 黠 下 人、臨 以 本产 現 行 ，生 注 履 内品 烈 当 年食1 应 五销 針 员 去吊 M 人 过被冷 理 :屈 管 明明存 容 全 声声不 内 劳 一重， 填 品 诺郑位 所 食。承关单 表 位章员机营。本 单公人可经形 ， 营位理许产情诺 经単t-向生的承 品危全人品证此 食加券本食可谨。 字品 的许 认 签食 在务 确章 盖 /(X 字 签 /年月日
