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1、大肠癌1. 大肠癌1，概述2，病因3，病理特点4，组织学分型5，临床分期6，扩散转移7，临床表现8，诊断9，治疗10，护理评估11，护理诊断12，护理目标13，护理措施2.大肠癌自大肠粘膜上皮起源的恶性肿瘤称为大肠癌；包括结肠癌和直肠癌，是最常见的消化道恶性肿瘤之一；结肠癌和直肠癌在我国的发病率有增高的趋势，仅次于胃癌，肝癌，食管癌；成年人多见；与其它消化道癌肿比较，生长比较慢，转移也比较晚；大肠癌约一半发生在直肠，其次为乙状结肠，盲肠，升结肠，降结肠及横结肠依次削减；概述3.病因饮食因素如高脂肪饮食，低纤维饮食，动物蛋白，食物中亚硝胺及其衍生物含量高；摄人酒精，维生素A及微量元素缺乏等；大肠
2、的某些良性病变如慢性溃疡性结肠炎，大肠腺瘤与家族性结肠腺瘤病，血吸虫病等；遗传因素如家族性腺瘤性息肉病，遗传性非息肉病性结直肠癌等； 4.病理特点（一）大体外形分型1.肿块型结肠癌 2.浸润型结肠癌 3.溃疡型结肠癌5.1.肿块型（菜花型，软癌）肿瘤向肠腔内生长，瘤体较大，呈半球状或球状隆起，易溃烂出血并继发感染，坏死；该型多数分化较高，侵润性小，生长较慢，好发于右半结肠；2.侵润型（缩窄型，硬癌）肿瘤环绕肠壁侵润，有显著的纤维组织反应，沿粘膜下生长，质地较硬，易引起肠腔狭窄和梗阻；该型细胞分化程度较低，恶性程度高，显现转移早；好发右半结肠以远的大肠；3.溃疡型肿瘤向肠壁深层生长并向肠壁外侵润
3、，早期即可显现溃疡，边缘隆起，底部深陷，易发生出血，感染，并易穿透肠壁；细胞分化程度低，转移早；是结肠癌中最常见的类型，好发于左半结肠，直肠；6.组织学分型 1.腺癌大多数结肠癌是腺癌，约占四分之三，腺癌细胞可辨认，排列成腺管状或腺泡状，按其分化程度可分为三级，级分化最差，细胞排列为片状或索条状；2.粘液癌癌细胞分泌粘液，在细胞内可将细胞核挤到一边（状似戒指，有称作印戒细胞癌），在细胞外可见间质内有粘液以及纤维组织反应，癌细胞在片状粘液中似小岛状；分化低，予后较腺癌差；3.未分化癌癌细胞小，外形与排列不规章，易侵入小血管及淋巴管，侵润明显；分化很低，予后最差；7.临床分期 期（Dukes A期
4、）：癌局限于肠壁内A0期：癌局限于粘膜A1期：癌局限于粘膜下层A2期：癌侵及肠壁肌层未穿透浆膜期（Dukes B期）：癌侵润至肠壁外期（Dukes C期）：伴有淋巴腺转移C1期：近处淋巴转移（肠旁）C2期：远处淋巴转移（系膜）期（Dukes D期）：已有远脏转移 8.扩散转移 1.大肠癌扩散的特点一般沿肠管横轴呈环状侵润，并向肠壁深层进展，沿纵轴上下扩散较慢，且累及肠段一般不超过10公分；癌侵及浆膜后，常与四周组织，邻近脏器及腹膜粘连；2.结肠癌的淋巴转移淋巴转移一般依以下次序由近而远扩散，但也有不依次序的跨过转移； 3.血行转移一般癌细胞或癌栓子沿门静脉系统先达肝脏，后到肺，脑，骨等其它组织
5、脏器；血行转移一般是癌肿侵害至毛细血管小静脉内，但也有由于体检时按压瘤块，手术时挤压瘤体所致，甚至梗阻时的猛烈蠕动皆可促使癌细胞进入血行；4.侵润与种植癌肿可直接侵润四周组织与脏器；癌细胞脱落在肠腔内，可种植到别处粘膜上，脱落在腹腔内，可种植在腹膜上，转移灶呈结节状或粟粒状，白色或灰白色，质硬；播散全腹腔者，可引起癌性腹膜炎，显现腹水等；9.临床表现 （一）早期症状最早期可有腹胀，不适，消化不良样症状，而后显现排便习惯的转变，如便次增多，腹泻或便秘，便前腹痛；稍后即可有粘液便或粘液脓性血便；（二）中毒症状由于肿瘤溃烂失血和毒素吸取，常可导致病人显现贫血，低热，乏力，消瘦，浮肿等表现，其中尤以贫
6、血，消瘦为著； （三）肠梗阻表现为不全性或完全性低位肠梗阻症状，如腹胀，腹痛（胀痛或绞痛），便秘或便闭；体检可见腹隆，肠型，局部有压痛，并可闻及亢强的肠鸣音；（四）腹部包块为瘤体或与网膜，四周组织侵润粘结的肿块，质硬，形体不规章，有的可随肠管有确定的活动度，晚期时肿瘤侵润较甚，肿块可固定； （五）晚期表现有黄疸，腹水，浮肿等肝转移征象，以及恶病质，直肠前凹肿块，锁骨上淋巴结肿大等肿瘤远处扩散转移的表现；10.直肠癌 早期仅有少量便血和排便习惯的转变，易被忽视；当病程进展并感染时，才显现显著症状；1.直肠刺激症状：癌肿刺激直肠产生频繁便意，引起排便习惯转变，便前常有肛门下坠，里急后重和排便不尽感
7、；晚期可显现下腹部痛；2黏液血便：为直肠癌病人最常见的临床症状3粪便变细和排便困难：癌肿增大引起肠腔缩窄；4转移症状左半与右半结肠癌肿，由于二者在生理，解剖及病理方面的差异，其临床特点也表现不同；右半结肠癌右半结肠肠腔较宽大，粪便在此较稀，结肠血运及淋巴丰富，吸取才能强，癌肿多为软癌，易溃烂，坏死致出血感染，故临床表现以中毒症状为主；但在病情加重时也可显现肠梗阻表现；左半结肠癌左半结肠肠腔相对狭小，粪便至此已粘稠成形，且该部多为侵润型癌，肠腔常为环状狭窄，故临床上较早显现肠梗阻症状，有的甚至可显现急性梗阻；中毒症状表现轻，显现晚；11.12.诊断结肠癌的早期症状多不为病人留意，就医时也常以“痢
8、疾”，“肠炎”等病处理，一旦显现中毒症状或梗阻症状以及触及腹块时已非早期，因此，假如病人显现贫血，消瘦，大便潜血阳性以及前述早期症状时，需作进一步检查；（一）X线检查包括全消化道钡餐检查及钡灌肠检查对结肠肿瘤病人以后者为宜； 对有结肠梗阻症状的病人，不宜做全消化道钡餐检查，因钡剂在结肠内干结后排出困难，可加重梗阻；（二）结肠镜检查乙状结肠镜直筒式，最长30公分，检查便利，可直视下活检，适合乙状结肠以下的病变；纤维结肠镜长120180公分，可以弯曲，可以观看全结肠，能作电切，电凝及活检，可发觉早期病变；当前述检查难以确诊时可作此项检查；（三）B型超声扫描，CT扫描检查均不能直接诊断结肠癌，但对癌
9、肿的部位，大小以及与四周组织的关系，淋巴及肝转移的判定有确定价值；（四）血清癌胚抗原（CEA）对结肠癌无特异性，其阳性率不愿定；值高常常与肿瘤增大有关，结肠肿瘤完全切除后月余可复原到正常值，复发前数周可以上升故对判定预后意义较大；13.治疗大肠癌主要治疗措施仍是外科手术治疗；临床凡能手术切除的肿瘤，只要病人能耐受手术，均应手术切除，即使对部分有远处转移的病例，仍应争取切除原发灶，以解决可能显现的梗阻，出血等问题；在强调和重视外科手术冶疗的同时，中医药及放，化疗对大肠癌的治疗也有着极其重要作用；（一）手术治疗1.术前预备除常规的术前预备外，结肠手术必需要做好肠道预备包括清洁肠道：手术前二天进少渣
10、或无渣饮食；术前12天服缓泻剂，如有便秘或不全肠梗阻者酌情提前几天用药；清洁灌肠，依据有无排便困难可于术前一日或数日进行；肠道消毒：杀灭肠道内致病菌，特殊是常见的厌氧菌如脆弱拟杆菌等，以及革兰氏阴性需氧杆菌；其药物前者主要是应用甲硝唑（灭滴灵），后者可用磺胺类药物，新霉素，红霉素，卡那霉素等；肠道预备充分，可削减术中污染，削减感染有利愈合；目前国内外一些医院有实行全肠道灌洗方法作肠道预备，方法是由胃管滴注或口服特殊配制的灌洗液（含确定浓度的电解质及肠道消毒剂，保持确定的渗压），用量48升，蹲坐于排便装置上；可同时达肠道清洁和消毒的目的；14.2.手术方法 （1）右半结肠切除术 适用于盲肠，升结
11、肠及结肠肝曲部的癌肿；（2）左半结肠切除术适用于降结肠，结肠脾曲部癌肿；（ 3）横结肠切除术（图2-90）适用于横结肠癌肿；（4）乙状结肠癌肿的根治切除（图2-91）依据癌肿的具体部位，除切除乙状结肠外，或做降结肠切除或部分直肠切除； （5）伴有肠梗阻病人的手术原就术前作肠道预备后如肠内容物明显削减，病人情形答应，可作一期切除吻合，但术中要实行疼惜措施，尽量削减污染； （6）不能作根治术的手术原就肿瘤局部侵润广泛，或与四周组织，脏器固定不能切除时，如肠管已梗阻或不久可能梗阻，可用肿瘤远侧与近侧的短路手术，也可作结肠造口术； 15.直肠癌手术治疗1. 对0期直肠癌；肿瘤小于2厘米，轻度浸润的粘膜
12、下癌：可接受内窥镜下粘膜切除或经肛门肿瘤切除，术后留意定期复查，随访；2. 对肿瘤大于2厘米的0期直肠癌，深部浸润的粘膜下癌，II 期及III期癌接受肠管切除+淋巴结清扫手术；3. 对于IV期的直肠癌（伴远处转移等情形的直肠癌）（1）如直肠癌及转移癌均能切除就接受手术切除之（2）对于转移癌及原发灶均不能切除的直肠癌，接受手术以外的处理措施（化疗，放疗等）（3）对于转移灶能切除而原发灶不能切除的直肠癌，接受手术以外的处理措施（化疗，放疗等）(4) 对于转移灶不能切除而原发灶可以切除的直肠癌，可以考虑手术切除原发灶，对转移灶接受手术以外的处理措施；对于无大出血，高度贫血，狭窄及穿孔等的直肠癌（转移
13、灶不能切除而原发灶可以切除的）也可以接受手术以外的处理措施；II期及III期直肠癌手术方式1. 经腹直肠癌根治术（Dixon手术）2.经腹直肠癌切除，远端关闭，近端造瘘术（Hartmann手术）3.内括约肌切除术（Intersphincteric resection, ISR）4.腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）16.保留肛门手术方式1. 经肛门手术：适合于距肛缘5厘米以内早期直肠癌2. 经后路途径手术：适合肛缘6-9厘米早期直肠癌3. 经腹直肠癌根治术：适合肿瘤下缘距肛缘距离大于7厘米（理论上此术式要求肿瘤下距肛缘最少要大于5厘米（早期癌），对进展期癌最少距离要求大于6厘米）4. 经
14、肛门内外括约肌间直肠癌切除，结肠肛管吻合术：适合肿瘤下缘距肛缘2.55厘米的高，中分化直肠癌，此术式为保留肛门手术的极限术式，可使保肛率提高至80%；5. 经腹骶直肠癌根治术：适合肿瘤下缘距肛缘有确定距离（68厘米），但单纯经腹手术有困难（不能保证下切线安全的情形下）的原发直肠癌留意：是否能保留肛门与诸多因素有关，如患者性别，年龄，胖瘦，肿瘤的情形等，肿瘤下缘距肛门的距离只是诸多因素中的一个相对重要因素，不能为了保留肛门而牺牲手术的根治性；17.（二）药物治疗1.化学药物治疗手术后的病人化疗一般一年一年半内可使用23个疗程，常用药物主要是5-氟脲嘧啶（5-FU），也可联合应用丝裂霉素，环磷酰胺
15、等，5-FU每个疗程总量可用710克；用药期间必需留意支持治疗，并用削减副作用的药物；2.免疫治疗可以提高病人抗肿瘤的才能，近年来进展很快，诸如干扰素，白细胞介素，转移因子，肿瘤坏死因子等，已逐步广泛应用，不但可以提高病人的免疫才能，而且可以协作化疗的进行；3.中药治疗 可改善症状，增强机体的抗病才能，削减放疗，化疗的副作用，有的中药有直接的抗癌作用，如白花蛇舌草，半枝莲，山慈姑，龙葵等；用药时可辨证，辨病兼顾，加入清热解毒，活血攻坚，滋阴养血，除痰散结，调补脾胃等方面的药物；预后结肠癌予后较好，根治术后总五年存活率可达50%以上，如为早期病人五年存活率可达到80%以上，而晚期只有30%左右；
16、18. 护理评估 1，健康史 评估病人过去病史时留意有无大肠息肉，溃疡性结肠炎等；明白病人饮食习惯是否与癌的发生有关等； 2，身体状况 病人早期仅有排便习惯的转变，腹部隐痛，以后可显现粘液脓血便，腹部肿块，贫血，消瘦，乏力等；如腹部有明显压痛，多由于癌肿穿透于肠壁外，已形成伴有炎症的肿块，如显现肝肿大，腹水和低位性肠梗阻者，就为大肠癌晚期症状；大肠癌Dukes分期：癌肿局限于肠壁内为A期；已穿透肠壁，但无淋巴结转移为B期；既穿透肠壁，又有淋巴转移为C期；已有远处转移为D期；不同的分期阶段，其治疗成效与预后不同； 3，心理状况 大肠癌病人除了焦虑和惧怕外，也常常会对自己和家庭的将来深感担忧，产生懊丧和内疚等心情体验，有些病人仍可能产生愤慨，忿恨和敌意；特殊是永久性使用人工肛门的病人会产生不完全感或失落感，可将自己当作废人感到悲观和败兴；也影响了病人的工作及交际活动； 19. 护理诊断 1，焦虑，惧怕或败兴 与癌症威逼，个人意志及生活环境等因素有关；依据：心烦，失眠，愁闷，无助感； 2，养分失调 低于机体需要量，与癌症消耗，饮食把握，手术创伤或化疗反应有关；依据：消瘦，贫血，甚至恶病质表现
