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1、1.1.病原学流行病学特点病原学流行病学特点 2.2.2. 2. 病原学诊断技术病原学诊断技术3.3. 3. 3. 分类分类 4.4.4. 4. 诊断和评估诊断和评估 5.5.5. 5. 治疗治疗Date1.1. 1. 病原学流行病学特点病原学流行病学特点 Date2. rr定义：通常是指无明显免疫抑制患儿在医院外或住院定义：通常是指无明显免疫抑制患儿在医院外或住院48h 48h 内发生的肺炎；内发生的肺炎；CAP CAP 与院内获得性肺炎是相对存在的；与院内获得性肺炎是相对存在的；rr20072007年指南的定义：指原本健康的儿童在医院外获得的年指南的定义：指原本健康的儿童在医院外获得的感染
2、性肺炎；感染性肺炎；rr发达国家：发达国家：5 5 岁以下儿童肺炎年发病率为岁以下儿童肺炎年发病率为3.45 % 3.45 % rr 5 514 14 岁儿童肺炎年发病率为岁儿童肺炎年发病率为1.6 2.2 %1.6 2.2 %rr 进展中国家：每年进展中国家：每年190190万儿童死于万儿童死于ARTIARTI，主要，主要CAPCAPrr中国：每年中国：每年3030万万55岁儿童死于肺炎（婴儿多）岁儿童死于肺炎（婴儿多）rr是导致全球是导致全球5 5岁以下儿童病死的首要病因；岁以下儿童病死的首要病因； Date3.rr 儿童儿童CAP CAP 的常见病原主要分为三大类：的常见病原主要分为三大
3、类：rr 细菌细菌 肺炎链球菌是最常见的细菌病原肺炎链球菌是最常见的细菌病原rr 病毒病毒 RSV RSV在婴幼儿常见在婴幼儿常见 rr 非典型病原非典型病原 衣原体，支原体，军团菌等衣原体，支原体，军团菌等 rr rr 年长儿年长儿CAPCAP病原依次为：病原依次为：rr 肺炎链球菌，肺炎支原体和肺炎衣原体；肺炎链球菌，肺炎支原体和肺炎衣原体；rr 住院住院CAPCAP儿童中占前三位的是儿童中占前三位的是 : : rr 肺炎链球菌，流感嗜血杆菌（肺炎链球菌，流感嗜血杆菌（HiHi），），RSVRSVrr 小于小于5 5 岁的儿童岁的儿童CAP CAP 感染以感染以RSV RSV 最常见；最常
4、见；Date4.儿童CAP病原谱的时代特点 20世纪：病毒感染(包括RSV，流感病毒，副流感病毒， 腺病毒和鼻病毒)；在学龄前儿童， 特殊是婴幼儿期呼 吸道感染 近年来：肺炎衣原体，肺炎支原体，鹦鹉衣原体；在2 岁以上儿童，青少年肺炎患儿中可达40%60%；r 2003年在亚洲流行的SARS 也是一种庄重的CAP，已经r 证明 其主要病原是冠状病毒变异株(SARS-CoV) ；r H1NI，A型流感病毒抗原“漂变”重配形成 的一种新亚r 型病毒H5N1 高致病禽流感(HPAI) 病毒也普遍显现肺r 炎和急性呼吸窘迫综合征；Leung CW, et al. Pediatrics 2004; 11
5、3:e535-e543.Li AM, et al. Paediatr Respir Rev 2004; 5:296-299. Date5.rr不同地区，不同争论单位，不同判定标准及不同地区，不同争论单位，不同判定标准及rr 检测方法，其结果也不同检测方法，其结果也不同rr 国内外文献报道儿童国内外文献报道儿童CAPCAP病原检出率病原检出率24%85%24%85%rr 病毒构成比占病毒构成比占15%62%15%62%rr 细菌构成比占细菌构成比占19%54%19%54%rr 肺炎支原体占肺炎支原体占9%34.3 %9%34.3 %rr 肺炎衣原体占肺炎衣原体占2.7%14.1%2.7%14.1
6、%rr 混合感染率占混合感染率占8%40%8%40%r婴幼儿混合感染多为病毒细菌r年长儿混合感染多为细菌非典型微生物Date6. 表1 儿童CAP不同年龄组病原谱及临床特点B 族链球菌 病情通常很庄重，双肺呈布满性感染灶G- 肠道细菌 通常为院内感染，故常在产生1 周后才发觉巨细胞病毒 通常存在其他先天性感染体年龄组和病因 显著的临床特点产生生后20 d 3 周3 个月 沙眼衣原体 常表现为不发热，进行性的亚急性间质性肺炎 呼吸道合胞病毒 发病高峰为产生后27 个月，常表现为喘鸣 副流感病毒3 与RSV相像，但在冬季并不流行 肺炎链球菌 细菌性肺炎的最常见缘由，在低年龄组也如此 百日咳博德特菌
7、属 主要引起支气管炎，重症病例也可引起肺炎 金黄色葡萄球菌属 现已较少见，可引起庄重疾病伴有渗出性转变 4 个月4 岁 呼吸道合胞病毒（包 是较低年龄患儿的最常见的致病因素 括流感，副流感病毒 常表现为喘鸣 腺病毒和鼻病毒） 肺炎链球菌 常引起肺叶性或和节段性肺炎 流感嗜血杆菌属 局限于疫苗尚未广泛应用的地区 肺炎支原体 主要为较大年龄儿童的感染515 岁 肺炎支原体 年长儿肺炎的主要病因，影像学表现千变万化 肺炎衣原体 可能是较大年龄患儿的重要病因 肺炎链球菌 常引起肺叶性肺炎，但也可能有其他病变Date7.2. 2. 病原学诊断技术病原学诊断技术Date8.rr标本实行方法标本实行方法 和
8、评判和评判 合格的标本合格的标本是正确诊断病原的关键是正确诊断病原的关键 痰标本，鼻咽拭子等分泌物痰标本，鼻咽拭子等分泌物 血液血液 肺穿刺肺穿刺 经纤维支气管镜实行灌洗液经纤维支气管镜实行灌洗液 经气管抽吸分泌物经气管抽吸分泌物 血清，唾液，尿和粪便等血清，唾液，尿和粪便等 Date9.病毒学检测病毒学检测病毒分别和鉴定病毒分别和鉴定病原特异性抗原检测（免疫标记技术）病原特异性抗原检测（免疫标记技术） 1. 1.免疫荧光法：直接法，间接法免疫荧光法：直接法，间接法 2. 2.免疫酶法：免疫酶法：ELISAELISA，酶标组化法，酶标组化法 3. 3.同位素标记法同位素标记法 4. 4.单克隆
9、抗体法（酶桥联法）单克隆抗体法（酶桥联法）病原特异性抗体检测病原特异性抗体检测 1. 1. 血清学检测血清学检测 2. 2. 特异性特异性IgMIgM检测检测PCRPCR技术（聚合酶链反应）技术（聚合酶链反应）Date10.肺炎支原体，衣原体检测肺炎支原体，衣原体检测咽拭子培育分别肺炎支原体咽拭子培育分别肺炎支原体冷凝集试验：冷凝集试验：50%-76%50%-76%阳性，阳性，1 1周后上升周后上升 滴度大于或等于滴度大于或等于1 1：3232血清血清IgMIgM测定测定抗原检测抗原检测PCRPCR技术技术n 提倡多病原联合检测，以明确我国小儿CAP病原构成谱；即使在发达国家，仍有20%60%
10、病例病原不明Date11.3. 3. 分分 类类 Date12.rr儿童肺炎分类：儿童肺炎分类：rr 按病理学分类：实质性肺炎，间质性肺炎按病理学分类：实质性肺炎，间质性肺炎 ，混，混合性肺炎合性肺炎 rr 及特殊类型肺炎等及特殊类型肺炎等rr 按病原学分类：非感染性和感染性肺炎按病原学分类：非感染性和感染性肺炎 rr 按临床病程分类按临床病程分类 ：急性肺炎：急性肺炎( (病程病程 1 3 3 个月个月) ) rr 按临床病情分类按临床病情分类 ：轻症肺炎：轻症肺炎( (轻中度轻中度) ) rr 重症肺炎重症肺炎( (重度重度) ) rr 按临床表现典型与否分类：典型性肺炎按临床表现典型与否
11、分类：典型性肺炎( (如肺炎如肺炎链球菌性链球菌性) ) rr 非典型性肺炎（如非典型性肺炎（如SARSSARS）rr Date13.4. 4. 诊断和评估诊断和评估Date14.临床诊断评估临床诊断评估 rr WHO WHO 关于肺炎定义：关于肺炎定义：rr 肺炎是一种伴有呼吸急促的发热性疾病，这种肺炎是一种伴有呼吸急促的发热性疾病，这种rr 呼吸急促须除外其他缘由所致；确诊肺炎者如合并呼吸急促须除外其他缘由所致；确诊肺炎者如合并rr 吸气性凹陷和紫绀就要考虑重症肺炎；吸气性凹陷和紫绀就要考虑重症肺炎；rr 国内关于肺炎定义：国内关于肺炎定义：rr 肺炎是指不同病原体或其他因素（如吸入羊水，
12、肺炎是指不同病原体或其他因素（如吸入羊水，rr 油类或过敏反应等）引起的肺部炎症；主要临床表油类或过敏反应等）引起的肺部炎症；主要临床表rr 现为发热，咳嗽，气促，呼吸困难和肺部固定中，现为发热，咳嗽，气促，呼吸困难和肺部固定中，rr 细湿罗音；重症患者可累及循环，神经及消化系统细湿罗音；重症患者可累及循环，神经及消化系统rr 而显现相应的临床症状；而显现相应的临床症状；rr Date15. 在肺炎全部临床征象中，呼吸急促的敏捷性在肺炎全部临床征象中，呼吸急促的敏捷性67 % 67 % ， 特异性高达特异性高达74 %74 %；而肺部湿性罗音和管状呼吸音敏；而肺部湿性罗音和管状呼吸音敏 感性达
13、感性达75 % 75 % ，但特异性仅，但特异性仅57 %57 %；X X 线胸片诊断敏捷线胸片诊断敏捷 性不高，但特异性高达性不高，但特异性高达92 % 92 % ；rr WHO WHO 关于呼吸急促标准：关于呼吸急促标准：rr 2 MIC) ( T MIC) ，这类药物有，这类药物有22内酰内酰rr 胺类，克林霉素和大环内酯类，万古霉素等；胺类，克林霉素和大环内酯类，万古霉素等；rr 所以青霉素及头孢菌素类，包括红霉素等，合理的所以青霉素及头孢菌素类，包括红霉素等，合理的rr 应用方案应当是一日量分成应用方案应当是一日量分成3 34 4 次使用方可达到满次使用方可达到满rr 意疗效，而目前
14、很多单位特殊是门诊治疗的意疗效，而目前很多单位特殊是门诊治疗的CAP CAP 患患rr 儿往往每天儿往往每天1 1 次用药次用药( (病房患儿每天病房患儿每天2 2 次用药次用药) )，都不，都不rr 符合药代动力学，是导致疗效差的重要缘由之一；符合药代动力学，是导致疗效差的重要缘由之一；Date38.rr 浓度依靠性杀菌药物有氨基糖苷类，喹诺酮类，甲浓度依靠性杀菌药物有氨基糖苷类，喹诺酮类，甲rr 硝唑及阿奇霉素等，这类药物的特点是药物浓度硝唑及阿奇霉素等，这类药物的特点是药物浓度越越 rr 高，杀菌率及杀菌范畴也越大，使用这类药时确高，杀菌率及杀菌范畴也越大，使用这类药时确定定rr 要达到
15、有效浓度，浓度越高成效越好，但副作用要达到有效浓度，浓度越高成效越好，但副作用也也rr 加大；不规范的给药方式意味着不足量的抗生素加大；不规范的给药方式意味着不足量的抗生素治治rr 疗，除临床疗效差发生并发症的危急性增加外，疗，除临床疗效差发生并发症的危急性增加外，仍仍rr 会使细菌产生耐药性；会使细菌产生耐药性；Date39.依据PK/PD抗菌药物分类浓度依靠性时间依靠性与时间有关，但抗菌活性连续时间较长对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度抗菌作用与同细菌接触时间亲热相关时间依靠且PAE或T1/2较长 氨基糖苷类，氟喹诺酮类酮内酯类，两性霉素B多数-内酰胺类，大环内酯类，林可霉素类阿奇霉素，碳青霉
16、烯类，糖肽类唑类抗真菌药 主要参数AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC 主要参数 TMIC主要参数 AUC/MIC Date40.rr 常用治疗方案常用治疗方案 ： rr 联合用药联合用药rr 对于重症对于重症CAP CAP 或病原不甚明确的或病原不甚明确的CAP CAP 初治体会初治体会治疗时治疗时rr 可联合用药，以增加药物间的协同作用或掩可联合用药，以增加药物间的协同作用或掩盖不同的病盖不同的病rr 原，以免延误病情，也可削减耐药菌的产愤原，以免延误病情，也可削减耐药菌的产愤慨会；慨会；rr 大环内酯类与大环内酯类与22内酰胺类合用，理论上有导致内酰胺类合用，理论上有导致后者活后者活rr 性减弱；但在病初细菌与非典型菌感染无法性减弱；但在病初细菌与非典型菌感染无法区分或非典区分或非典rr 型菌感染合并细菌感染时往往将型菌感染合并细菌感染时往往将22内酰胺类内酰胺类与红霉素与红霉素rr 合用，可防止延误治疗，而且已得到循证医合用，可防止延误治疗，而且已得到循证医学的确定；学的确定； Date41.rr 一般讲一般讲22内酰胺类与氨基糖苷类合用可获得协同作用，内酰胺类与
