关于头胞哌酮舒巴坦联合替加环素对照联合亚胺培南一西司他丁治疗MDR鲍曼不动杆菌肺炎的疗效分析摘要：目的比较头胞哌酮舒巴坦（舒普深）联合替加环 素（泰阁）与头胞哌酮舒巴坦（舒普深）联合亚胺培南-西 司他丁（泰能）治疗MDR鲍曼不动杆菌肺炎的疗效方法回 顾性分析10例MDR鲍曼不动杆菌肺炎（男8例，女2例， 年龄62〜89岁），其中治疗组5例，用头胞哌酮舒巴坦3.0 g. Q6 h,替加环素50 mg. Q12 h静滴，首剂加倍；对照组 5例，用头砲哌酮舒巴坦3.0g、Q6h,亚胺培南-西司他丁 0.5 g> Q6 h静滴，均7〜10 d为1疗程结果 治疗组临床有效 率100%,痊愈率80%；对照组临床有效率80%,痊愈率60%, 两组间相差有统计学意义（P6分，见表1两组年龄、性别、 临床资料，经统计学处理差别无显著意义（P>0.05）,具有 可比性1.2方法治疗组用头胞哌酮舒巴坦（舒普深）3.0 g, Q6 h；替加环素（泰阁）50 mg,首剂加倍，Q12 h静滴对 照组用头胞哌酮舒巴坦（舒普深）3.0 g, Q6 h；亚胺培南- 西司他丁（泰能）0.5 g, Q6 h静滴1.3实验室检查 治疗前后动态观察神志、体温、血压、 呼吸、血常规、肾功、CRP、PCT、动脉血气分析、尿量；胸 片，胸部CT； BAL培养+药敏。
1.4疗效评价标准按照卫生部颁发的抗生素药物临床 试验技术标准分为4级痊愈：症状、体征、实验室检查和 病原学检查4项均恢复正常；显效：病情明显好转，但上述 4项中有一项未恢复正常；进步：用药后病情有所好转，但 不明显；无效：用药后72 h病情无明显好转或反有加重 痊愈、有效和进步者视为有效病例，据此计算有效率1.5统计学方法统计采用SPSS 11.5软件进行x 2检验, 两组间样本均数比较采用t检验，P值取〈0. 05有统计学差 异2结果临床疗效：治疗组有效率100%,痊愈率80%,对照组有 效率80%,痊愈率60%,两组有效率与痊愈率相比有明显差 异(P<0. 05),见表2、表3、表43讨论医院获得性肺炎是我国综合医院常见的医院内感染，其 常见致病菌主要为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡 萄球菌及肺炎克雷伯菌鲍曼不动杆菌具有强大的获得耐药 性和克隆传播能力，多重耐药、广泛耐药、全耐药鲍曼不动 杆菌呈世界性流行[l]o 2012年中国CHINET细菌耐药性监测 网数据显示，全国11省15家教学医院不动杆菌仅次于大肠 杆菌和肺炎克雷伯杆菌，占革兰阴性细菌的16. 79%,在呼吸 道分泌物中占比达到20. 8%o此外，随着不动杆菌耐药率的 逐年增高，临床治疗可选用的抗生素种类越来越有限［2-3］ o 目前对临床常用的3类以上抗生素均耐药的鲍曼不动杆菌称 为多重耐药鲍曼不动杆菌(muhidrug-resistant Acinetobacter baumannii. MDR-AB),是对下列 5 类抗菌药 物中至少3类抗菌药物耐药的菌株，包括：抗假单胞菌头胞 菌素、抗假单胞菌菌碳青霉烯类抗生素、含有B-内酰胺酶 抑制剂的复合制剂、氟喳诺酮类抗菌药物、氨基糖昔类抗生 素［4］。
由于MDR-AB主要存在于医院环境中，其引起的医院 感染增加了患者的发病率、病死率，加重了患者的经济负担 ［5］ o 2012年中国CHINET细菌耐药性监测网数据显示不动杆 菌对头胞哌酮舒巴坦的耐药率为33.0%,亚胺培南耐药率为 为56. 8%,美罗培南耐药率为61.4%O替加环素作为米诺环素的衍生物，是用于临床的新型甘 氨酰环类抗生素［6］,其作用机制是通过与细菌的30S核糖 体结合，阻止转移RNA的进入，使得氨基酸无法结合成肽链, 最终阻断细菌蛋白质合成［7］虽然目前认为替加环素对革 兰阴性杆菌具有良好的疗效，但是其对铜绿假单胞菌天然耐 药替加环素于2012年12月在我国上市，目前我国只批准 用于治疗复杂性腹腔感染但是，现在我国主要使用替加环 素用于治疗MDR-Ab所致的HAP,属超处方使用，而且由于其 未进入医保，故在使用之前需与患者家属进行充分的沟通同时，通过2012年的CHINET的流行病学调查可知，不动杆 菌已升至我国院内感染的革兰阴性菌的第3位，且对碳青霉 烯类药物的耐药性超过50%o由于每种抗生素的作用机制不 同，多数指南均建议联合用药，对于重症鲍曼不动杆菌引起 的肺炎，常规剂量替加环素联合舒巴坦制剂不失为一种明智 的选择［8］。
亚胺培南-西司他丁钠作为碳青霉烯类复方抗生素，其作用方式是通过抑制胞壁粘肽合成酶，从而阻 碍细胞壁粘肽合成，使细菌胞壁缺损，菌体膨胀致使细菌胞 浆渗透压改变和细胞溶解而杀灭细菌2000年，来自SENTRY 的调查显示，MDR-Ab对碳青霉烯类的耐药率已从2%上升至 46%〜54%［9］而在我国，鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类药物 耐药更为严重，其敏感率不足40%［10］而对碳青霉烯类耐药的不动杆菌（CR-Ab）,其往往对含 舒巴坦的制剂敏感，因为舒巴坦可以直接作用于细菌的 PBP2,从而显示出它对不动杆菌的独特杀菌作用自1996 年起的一系列临床研究证实，舒巴坦制剂对MDR-Ab （尤其是 CR-Ab）的治疗效果较好，其总体治愈率超过80%,从而确立 了舒巴坦制剂在治疗多重耐药鲍曼不动杆菌中的关键作用 但由于我国没有单独的舒巴坦制剂，故目前临床上推荐对多 重耐药鲍曼不动杆菌的治疗可经验性选用舒巴坦复方制剂 有文献指出，当舒巴坦剂量达到6 g/d时，其对MDR-Ab具 有良好的杀菌活性，但是我国目前所用舒巴坦复合制剂中， 最高比例为头胞哌酮：舒巴坦=2 : 1,而头胞哌酮舒巴坦（舒 普深）最高剂量为12 g/d,即舒巴坦每日最高剂量为4 g/d, 而本实验的主要目的是采用头鞄哌酮舒巴坦中的舒巴坦制 剂进行治疗，故选择剂量为头匏哌酮舒巴坦3. 0gQ6h,舒巴 坦剂量为4g/do通过本次回顾性研究可以看出，头鞄哌酮舒巴坦联合亚 胺培南-西司他丁治疗MDR-Ab肺炎具有一定的治疗效果（有 效率80%）,而联合替加环素后其有效率较联用亚胺培南-西 司他丁有所提高（有效率100.0%, P<0. 05）,说明替加环素 对于MDR-Ab的治疗效果优于亚胺培南-西司他丁。
替加环素 的出现①使我们在治疗多药耐药细菌感染时有了全新的有 效选择，也可以部分缓解我国不动杆菌所致医院获得性肺炎 无药可治的”燃眉之急”②也带来了更多的困惑，如虽然 临床在应用，但国内外均没有批准医院获得性肺炎为其适应 症替加环素在我国投入临床应用的时间尚短，需要进一步 积累临床经验，即使再优秀的药物如果不加节制地滥用，其 后果肯定也是导致迅速耐药[8]但是由于本实验标本例数 有限，还需要进行更大样本的试验来研究头胞哌酮舒巴坦联 合替加环素治疗MDR鲍曼不动杆菌肺炎的疗效参考文献：[l] Peleg AY , Seifert H , Paterson DL. Acinetobacter baumannii : emergence of a successful pathogen. Clin Microbiol Rev. 2008 Jul； 21 (3)： 538-82.[2] Boucher HW, Talbot GH, Bradley JS. et al. Bad bugs, no drugs： no ESKAPE! An update from the Infectious Diseases Society of America .Clin Infect Dis.2009, 48(1)： 1—12.[3] 王辉，赵春江，王占伟，等.2010年CMSS对革兰阴 性杆菌耐药性监测报告[J].中华检验医学杂志，2011, 34： 897-904.[4] 陈佰义，何礼贤，胡必杰，等.中国鲍曼不动杆菌感 染诊治与防控专家共识[J].中华医学杂志，2012, 92 (2)： 76-85.[5] Kallen AJ, Hidron Al, Pat el J, et al. Muhidrug resistance among gram-negative pathogens that caused healtheare-associated infections reported to the National Heahhcare Safety Nehvork. 2006-2008.Infect Control Hosp Epidemiol, 2010, 31 (5)： 528-31.编辑/ 张燕。