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1、IATA航空事故（波兰总统专机坠毁事故）分析报告（注：本文事故分析来源于纪录片空中浩劫）一、标题运营商：波兰空军航空器型号：图-154航空器的制造厂商：前苏联图波列夫研制失事飞机国籍：波兰事故调查组织：MAK洲际航空委员会事故时间：（莫斯科当地时间）2010年4月10日早上10时56分 事故地点：俄罗斯斯摩棱斯克机场附近 机载人员：88名波兰政府官员及8名机组成员二、事故概述事故概述：2010年4月10日，波兰总统卡钦斯基与80多名政府官 员乘坐专机飞往莫斯科，在斯摩棱斯克军用机场附近突遇浓雾，浓雾 越来越大，能见度不足400米，机长迅速与俄罗斯空管人员取得联系， 得知此时机舱外温度为摄氏2度
2、，气压为745圓汞柱（约合993帕斯 卡），但是空管人员只会俄语。斯摩棱斯克机场是军用机场，故机组 人员只能选择先降到100米高度处然后手动降落，但是没想到雾变得 越来越浓，图-154客机不断下降高度，最后不受控制似的坠毁在森 林中。不幸的是，全部96人，生还率0%，没有一具完整的尸骸。事 故后，MAK （洲际航空委员会）立刻委派专门人员勘测事故原因。三、媒体猜测虽然事故发生的很突然，但是在两方调查出真相之前，波兰民众 就有许多传出阴谋论。那具体分析事故原因大概有以下几点四. 原因分析（根据IATA事故分析法）（一）组织因素：（01员工挑选与培训，02标准操作程序或法 规不足，07沟通不良）（
3、1）外在压力过大国际航空安全法提出，非机组人员不得随意进入驾驶舱与飞 行人员对话，尤其是在起飞降落等关键时刻，但从事故现场 找出的语音记录仪中发现政府高层曾出现于驾驶舱中，使飞 行员压力增大；同时，整个飞机上只有机长会俄语，因此机 长不得不在橾控飞机的同时担任与空管人员联系的联络员， 工作任务太大。（二人为因素：H1主动察觉而没有反应，H3熟练程序/技能 不足（2）违反飞行安全法由于斯摩棱斯克机场没有备录，因此飞机在迫降机场时高度 低于一定高度会发出警报，但是机长并没有理会这个警报 声。（3）重设高度计根据飞行员使用的气压高度计的原理，在每次起飞时都会根 据机场的高度与气压设定好气压计，这样才
4、能准确测出高 度。但是机长为了避免警报声，重设了气压高度计，因此高 度计不准。在显示20米高度时实际高度只有11米，因此撞 上大树，机毁人亡。（4）错误使用高度计飞行使用的另一个高度计（无线电高度计）是不允许使用在 迫降阶段的，因此飞机飞过一个山谷时，无线电发射距离探 测波时确实是显示100米，但是，森林海拔更高，因此飞机 掠过山谷后就直接撞向森林。（如上图所示）（三机械因素（M4导航控制问题，M10系统损坏，M11自动飞 行问题）（5） 自动复飞系统失效在如此浓雾的情况下本来是不允许迫降的，但是机长凭借自 动复飞系统希望试一试。自动复飞系统成功的前提必须要找 一个信标，即仪器着陆信标系统。因
5、此，自动复飞系统才会失效。但是机长判断失误，在飞机从100米降至30米这段时间都在等自动复飞系统启动，因此反应过来时已经晚了。 (四环境因素E1气象问题，E4外物造成损坏，E11机场设备不良)(6)斯摩棱斯克机场设备不良当时飞机还处于500米高空时，空管人员曾经联系上机组 人员，但是机场却没有做好迎接准备，误报图-154客机处 于预定安全航线轨道。但此时其实已经偏离预期轨道，空 管人员也提出警报不能迫降，但是无法干预，决定权属于 机组人员。五. 调查结论：综合上面的事故分析，这次波兰总统专机失事事故主观方面由 于一系列人为橾作失误导致的，机场设备不完善和地形天气方面的因 素客观上导致了事故的发生。
