《EML4-ALK融合基因型的肺癌研究进展》由会员分享，可在线阅读，更多相关《EML4-ALK融合基因型的肺癌研究进展（15页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、EML4-ALK融合基因型的肺癌研宄进展摘耍：原发性肺癌是发达国家的主要肿瘤，在中国随着生活水平的提高以及环境 的改变，肺癌也己高居男性肿瘤发病率首位，因此肺癌的治疗是当今肿瘤治疗的研宂热点，并且己从当初的全身化疗进入了个体化的靶向治疗时代，新近发现的EML4-ALK融合基因大约占非小细胞肺癌的5%,为肺癌的靶向治疗提供了一个新的靶点，与此有关的靶向药物相继上市，再一次掀开了肺癌治疗的新篇章，本文就EML4-ALK融合基因的发现过程以及最新的研宄进展进行综述。肺癌是全球癌症死亡的主要原因，根据苏生物学行为的不同，分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌两大类，其中约85%的肺癌为非小细胞肺癌，并且普遍在诊
2、断时己经是局部晚期或者己经发牛.转移m。在这种情况下，普通的化疗只能起到缓解的作用且化疗的副作用其至加速丫病人的死亡。人们一直致力于研究一种既能有强大的抗肿瘤作用同时又有较小副作用的治疗方法来治疗肺癌，最近儿十年随着化疗技术的进步和具有细胞毒性的新药开发，尽管仍奋相当大的急慢性毒性反应，但已经极大的提高了肺癌病人的生存率2,同时肿瘤生物转化治疗的发展使非小细胞肺癌根据其特殊的生物靶点分为新的亚型，如含有EGFR19外显子突变的非小细胞肺癌，并且根据这些特殊的突变亚型，研制出专一高效的靶向药物，2004年在通过严格的临床实验证实了表皮生长因子受体络氨酸激酶受体抑制剂(TKIs)在生长因子受体(E
3、GFR)激活突变的肺癌中的疗效后，人们把这种EGFR-TKI抑制剂吉非替尼、厄洛替尼作为一线药物推荐病人使用34，近几年在非小细胞肺癌中发现一种新的基因重排，这种重排发生在编码棘皮动物微管相关蛋白IV的基因和间变性淋巴瘤激酶基因之间|51。克唑替尼是一种多靶点的酪氨酸激酶抑制剂，在临床研究中显示出对ALK和ROS1的强力抑制作用而备受关注。在国外的临床研宄中也显示出对贪有EML4-ALK融合基因的病人克唑替尼的有效率可达60%。木文的目的是展示当前国内外对EML4-ALK融合基因的研宄进展和含有EML4-ALK融合基因的肺癌的临床病理特征，同时回顾关于ALK抑制剂的相关文献，特别是在非小细胞肺
4、癌的治疗中所起的作用。1、ALK基因重排的发现间变性淋巴瘤激酶是一种跨膜的受体酪氨酸激酶，属于胰岛素受体家族，ALK基因的重排曾经被报道发现于血液以及实体的恶性肿瘤中包括间变性大细胞性淋巴瘤，肌纤维母细胞瘤，以及非小细胞肺癌，说明ALK调节的信号通路可能在这类肿瘤的形成以及进展中产生了作用67, ALK基因的激活通常是由于染色体中许多不同的5端融合部分中的一个和与之相关的ALK激酶域上游的启动子区域发生重排所导致，在2007年Soda和他的同事在非小细胞肺癌中发现丫 ALK和EML4的融合基因，并且体外实验中该融合基因能够产生一种具有致瘤活性的融合蛋白151即EML4-ALK融合蛋白，该蛋白由
5、EML4的氨基末端与ALK的胞内近包膜部分的激酶域结合所形成，EML4的氨基末端部分对ALK激酶域的本构二聚作用导致下游信号通路如AKT，STAT3和膜外信号调节激酶1和2 (ERK1/2)的异常激活|891。.EML4-ALK的多种变体已经被发现，编码细胞内酪氨酸激酶域的ALK片段一般是不改变的，改变的是与之结合的不同的EML4片段，在所有变体中变体1是最普遍的，在EML4-ALK融合非小细胞肺癌大约占33%，它是由EML4的13号外显子上断裂产生的3.6 kb大小的片段插入并连接上ALK的20号外显子的一个297 bp大小的片段，共同构成，另外还有变体3, 乂分为a型和b型，大约占非小细胞
6、肺癌的29%，它是由EML4的6号外显子上的片段与ALK的20号外 显子连接形成。此后还发现了很多非EML4基因与ALK基因的融合，例如TFG-ALKandKIF5B|1M2。这些融合在病人中所占的比例以及临床意义仍在研究中。最近一些关于EML4-ALK变体的研究表明不同的变体类型对克唑替尼的敏感性是不一样的1131，这可能是不同变体中表达的融合蛋白的稳定性不冋有关，这也解释了在临床实验中所观察到的不同病人对克唑替尼的反应各有不同。ALK融合基因的检测当前许多方法已经能检测ALK基因重排，或者是异常表达的ALK蛋白，目前荧光原位杂交(FISH)分析，使用一种断裂分离探针(雅培分子诊断)，它己经
7、作为临床批准使用克唑替尼治疗的前的一个金标准诊断。FISH对ALK融合基因的阳性诊断是以观察到的含有ALK融合的肿瘤细胞数占15%为界限的14,免疫组织化学则是一种便宜而乂较容易的诊断方法，可以作为FISH诊断前的筛查方法，目前正在研究有更敏感更高特异性的单克隆抗体用于IHCI51,最近许多报道阐述了 IHC用于ALK融合的筛查中所表现出来的可靠性，IHC检测结果的0+与3+与HSH检测结果的阴性和阳性高度相关ll62U ,在一项来自中国的研究，使用实时定量PCR (RT-PCR),荧光原位杂交(FISH)和免疫组织化学(IHC)三种技术从473例非小细胞肺癌石蜡标木中鉴别ALK重排，研究发现
8、110例IHC诊断为ALK阴性的标本中，用RT-PCR和FISH诊断同样也是阴性，但IHC诊断为ALK阳性的标本中，用RT-PCR或FISH验证后有假阳性的存在221，这说明了可以用IHC作为非小细胞肺癌(NSCLC)中ALK融合的初步诊断，但是在IHC诊断出阳性结果时，FISH或RT-PCR再次确诊是必要的，曾有个案报道过IHC阳性，FISH阴性的病人对克唑替尼敏感|231,对于哪种才是最好的ALK融合的检测，到目前为止仍然没有定论|241，逆转录聚合酶链反应(RT-PCR)技术用于评估FISH和IHC在 临床实验中的敏感性，同时在mRNA水平上进一步区分ALK重排的亚型。虽然这种方法具有高
9、度的敏感性和特异性，但是这种方法的应用仍然有一些极大的限制f251 ,因为在石蜡包埋组织切片中mRNA会降解，从而降低检测的敏感性261，不能检测到未知的改变，这种改变需要用特殊的引物去扩增，并且多重RT-PCR的可用性和复杂性可能被限制于只能用于某个已经选定的中心。ALK重排的非小细胞肺癌临床病理学概况ALK重排在随机抽取的非小细胞肺癌病人中是少见的，在各种类型的腺癌病人中占2%-5%，但在某些类型的腺癌中却很常见f261，在鱗癌中的发生率小于1%，一些异常的组织学类型如印戒癌报道有ALK融合基因阳性，人U统计学资料显示轻度（小于10包/年）或者不抽烟的年轻女性病人更容易发现ALK融合283
10、Q。然而也存在许多ALK阳性的非小细胞肺癌并不符合这些一般临床规律从分子病理学的层面來说，ALK重排是与EGFR和KRAS突变不共存的|42933351,然而这些异常突变本身并不是相互排斥的14361，在最近关于一系列肺癌突变联合研究中发现，8%的ALK阳性腺癌也右EGFR或者是KRAS突变的共存l37j，在EURTAC实验中，比较厄罗替尼作为治疗EGFR突变的欧洲肺癌病人一线化疗方案的疗效，在这些病人中有15.8%的病人有EML4-ALK融合且有EGFR突变，37.89%的有EGFRT790M突变，24.21%的有TP53突变发，厄罗替尼治疗后这些病人的PFS （无进展生存期）评分和单独的E
11、GFR激活突变并没有显著差别381。但区分是EML4-ALK或EGFR突变的对肿瘤的治疗是非常重要的，因为绝大多数时候ALK重排是与EGFR和KRAS突变不共存的，当存在ALK融合基因时对EGFR-TKIS是耐药的1381虽然这在EURTAC实验中并未观察到|381。因此对有EGFR突变阳性并且对EGFR TKI治疗有效的病人是否应该排除ALK的筛查仍然没有定论，根据国际肺癌研宄学会推荐，在腺癌或者是混合腺癌成分的肺癌中不管组织学分级，ALK检测是必要的，在非常有限的肺癌标本中（活组织检斉，细胞学）且不能完全排除腺癌成分，也可进行ALK的检测，区分出一些条件可助于选择合适的样木进行EGFR和A
12、LK的检测如鱗癌或者组织学显示小细胞，未有抽烟史的青年人l4（）j。在日常的临床实践中，ESMO指南指出有一个确切的非鱗癌晚期的非小细胞肺癌的诊断，或者任何一种非小细胞肺癌的亚型和从未抽烟应该首先进行EGFR突变的筛查，当要进行ALK抑制剂或者克唑替尼的治疗时应该进行ALK重排的分析，这个筛查用于非鱗癌的组织学类型和从未或者先前抽烟的病人，特别是在未含EGFR或者KRAS突变的病人里，不过检测对象也包括吸烟者和含有EGFR和KRAS突变的患者41。ALK重排作为非小细胞肺癌（NSCLC）治疗的靶点克唑替尼克唑替尼（pf-02341066）是一种口服，强效的，ALK选择性小分子抑制剂， 同吋也具
13、有抑制MET, R0S1, RON激酶活性的作用42b在前期临床实验中，克唑替尼是MET和ALK高效的抑制剂，相比较其余的酪氨酸和丝氨酸苏氨酸激酶抑制剂，这种化合物有强力的抑制细胞增值，它可以导致细胞G1-S期的暂停，并且诱导ALK阳性的间变性人细胞性淋巴瘤，但在ALK阴性的时候几乎没有作用。在体外实验中它抑制了细胞MET蛋白的磷酸化，以及依赖MET的细胞增值，迁移和侵袭14临床一期实验 在37个晚期癌症病人中（不包括白血病）进行的一项以克唑替尼作为口服药的剂 量递增实验后指定以250mg剂量一天两次28天为一周期做为2期实验的的推荐剂量f441。一组含有EML4-ALK融合基因的非小细胞肺癌
14、患者入组一期临床试验的第二阶段|271,在149个含有融合基因的非小细胞肺癌患者中（不吸烟且组织学类型为腺癌，中位年龄为52岁）克唑替尼显示了显著的疗效，超过90%的病人肿瘤缩小，61%的病人达到客观缓解，（总缓解数（OR）为87人，包括3人完全缓解（CR），84人部分缓解（PR）,克唑替尼的疗效是迅速的，（首次达到客观缓解的中位时间是7.9个月），持久的（中位持续有效率达49.1个月），而且不依赖年龄，性别和体力状态，甚至和第几线治疗的相关性皆不人，虽然在相关的报道中各线治疗中的客观缓解率没有差异，但是一线治疗比二线甚至以后的治疗中显示出更长的无进展生存率，（分别是18.3个月对比9.2个月
15、），我们注意到这些结果是在小样本的人群中，在大样本的人群中，中位无进展生存期为10个月，首次使用克唑替尼的患者中75%生存率可达1年。克唑替尼显示出良好的耐受性，绝大多数治疗相关的不良事件在ALK阳性的肺癌病人中等级为1级或者2级，出现不良事件的中位时间也各不相同，视觉影响（视力损害，幻视，视力模糊，飞蚊症，畏光，复视，发生的中位吋间为14.5天），胃肠道不良事件（恶心，呕吐，腹泻，便秘）一般发生较早（2-5天），外周水肿（迟发性的积累不良反应，发生的中位时间为治疗后的85天）中性粒细胞减少症，丙氨酸转氨酶升高症，低磷酸盐血症，淋巴细胞减少，是最普遍的治疗相关3到4级的不良反应事件|271,最近，快速发生的不良反应事件如性腺功能减退症，和血清总睾酮水平的降低在男性病人中引起关注，克唑替尼的治疗可能对中枢系统（下丘脑和垂体）造成影响l45j，鉴于克唑替尼可长期使用的特点，多个周期使用的良好耐受性，更显示出具有很高的临床价值。潜在的生存影响。结合大样本的总缓解率的数据，说明克唑替尼的使用提高丫含有ALK融合 基因的非小细胞肺癌患者的生存期，一个回顾性分析比较ALK阳性的非小细胞 肺癌患者用克唑替尼治疗（克唑替尼组）和ALK阳性未使
