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1、CRRT治疗多脏器功能障碍综合征合并急性肾损伤的临床研兴宁市人民医院广东兴宁514500【摘要】目的：观察连续性肾脏替代疗法（CRRT）对多脏器功能障碍综合征合 并急性肾损伤的疗效。方法：31例患者随机分为CRRT治疗组与IHD治疗组，治 疗前后分别检测肾、心、肺的相关指标及治疗后患者的肾功能丢失率、住院期间 死亡率。结果：尿素氮（Bun）、血肌酐（Scr）、尿量CRRT治疗组与IHD治疗组，组间比较差异有统计学意义，电解质K+、Ca2+CRRT组和IHD组治疗均有效，组 间比较无明显差异性。中心静脉压（CVP）、平均动脉压（MAP）、左室射血分数 （LVEF）, CRRT组与IHD组间比较有
2、统计学意义（P<0.05）；心脏的E/A比值 CRRT组和IHD组治疗均有效，组间比较无明显差异性。CRRT组动脉氧分压（PaO2）、 Ph值、氧合指数（PaO2/FiO2）、二氧化碳分压（PaCO2）、肺泡动脉氧分压差（P （A-a） 02） CRRT组与IHD组间比较差异有统计学意义（P<0.05）； IHD组治疗 后的肾功能丢失率为41.1%,而CRRT组为21.4%;住院期间死亡率IHD组为23.5%, CRRT组为14.2%,结论：CRRT治疗多脏器功能障碍综合征患者，能有效改善肾 功能，纠正电解质紊乱，调节酸碱失衡，改善心功能、肺功能，有利于改善患者 的肾功能的丢失率，
3、降低MODS患者的住院死亡率。【关键词】CRRT；多脏器功能障碍综合征；急性肾损伤连续性肾脏替代疗法（CRRT）是近年来血液净化技术的革新与进步，有学者提出MODS的体外循环多器官支持系统的构想【1】，CRRT对溶质和液体的 清除是连续性的，对血液动力学影响小，能保持心血管功能的稳定，适用于任何 病情危重存在肾功能障碍的患者，被列为近二十年来危重病抢救的重要进展之一, 我科在2013年5月2015年11月对14例多脏器功能障碍综合征（MODS进行 CRRT治疗，现报告如下。1、资料与方法1.1临床资料：我院共收治急性肾损伤为主的多脏器功能障碍综合征患 者31例，其中14例行CRRT治疗，17例
4、行IHD治疗，男性21例，女性10例， 年龄2678岁，平均年龄47岁，原发病12例脓毒症，6例重症肺炎，4例急性 化脓性胆囊炎，4例重症胰腺炎，2例挤压综合征，2例颅脑外伤，1例毒物中毒。1.2方法1.2.1CRRT组采用金宝Prisma连续性肾脏替代机，过滤器采用HF1200, 置换液为醋酸盐盐置换液，前稀释置换，流量（2000ml/h），血管通路采用艾災 尔单针双腔一次性血液透析导管，中心静脉置管建立血管通路，抗凝方案使用低 分子肝素首剂量0.4ml，追加剂量0.2ml，每46小吋静脉注射，Q4h监测APTT, 调整低分子肝素剂量，每次治疗吋间1248小吋。1.2.2IHD组采用德国Fr
5、esenius公司的Fresenius4008S血液透析机，透析 器为威高低通量透析器H4,透析液为碳酸氢盐透析液，血管通路为中心静脉置 管建立血透通路，使用低分子肝素4100IU抗凝，血流量为200250ml/min，每 次透析24小吋，每天透析1次。1.3统计分析方法：使用SPSS13.0统计软件进行统计，计量指标以均数 和标准差表示，一般组内治疗前后比较用配对t检验，治疗组和对照组前后之间 比较用成组t检验，两分类指标的比较用四格表。2结果心、肺、肾等器官功能观察指标如下2.1： CRRT组尿素氮（Bun）、血肌酐（Scr）、治疗前后分别下降为57%、 68%, IHD组尿素氮（Bun）
6、、血肌酐（Scr）、治疗前后分别下降为26%、49%,两 者对尿毒素的清除率有一定的差别，CRRT组与IHD组间比较差异有统计学意义 （P<0.05）； CRRT组治疗后尿量下降为，21%, IHD组治疗后尿量下降为55%, IHD治疗组对尿量的减少明显，与CRRT组比较有统计学意义（P<0.05）;而电 解质（K+、Ca2+） CRRT组和IHD组治疗均有效，组间比较无明显差异性。3讨论MODS是严重感染或创伤后，同时或序惯出现2个或2个以上系统器官 功能不全或衰竭的临床综合征，是危重患者死亡原因之一【2】MODS急性肾损 伤出现少尿或无尿，毒素及代谢产物蓄积，容量负荷增大，电解
7、质紊乱，酸碱失 衡等。近20年来肾脏衰竭伴MODS文献报道其死亡率达85%以上。CRRT是连 续、缓慢、等渗地清除水分中的代谢毒性产物，维持水电解质酸碱平衡，血流动 力学更稳定，更符合生理状况。本研究证实CRRT奋效清除毒素及代谢产物，稳 定内环境，纠正水电解质及酸碱失衡，为MODS的急性肾损伤患者肾功能恢复提 供充分的治疗空间，一定程度上改善了 MODS患者的预后。临床上MODS患者继发急性肾损伤多发生在损伤35天后，表现为肾 功能突然（48h以内）下降，Scr绝对值增加≥0.3mg/dl （26.4umol/L）或增加 50% （达到基线值得1.5倍），尿量0.5ml/ （kg.h）
8、持续超过6h【3】。相反，急性肾损伤同样会引起MODS，AKI导致的水钠潴留可加重心脏负荷，潴留的毒 素可损伤心肌、高钾血症可引起心律失常，最终导致心脏功能障碍。水潴留可引 起肺水肿，毒素可侵及肺脏、AKI引起的机体免疫力下降可导致肺部感染，最终 出现ALL AKI尚可引起应激性溃疡、消化道出血。当MODS合并AKI吋患者的死 亡率可明显增加，注重MODS中AKI的防治，一定程度上改善MODS患者的预后。 近年来CRRT治疗MODS合并AKI取得了较大进展，甚至起到关键作用，CRRT加 快急性肾损伤的恢复。我们的数据显示，CRRT组尿素氮（Bun）,血肌酐（Scr）、 治疗前后分别下降为57%
9、、68%, IHD组尿素氮（Bun）、血肌酐（Scr）、治疗前 后分别下降为26%、49%,两者对尿毒素的清除率有一定的差别，；CRRT组治疗 后尿量下降为21%, IHD组治疗后尿量下降为55%, IHD治疗组对尿量的减少明 显，与CRRT组比较有统计学意义（P<0.05）;提示CRRT组对尿毒素的清除是 一个持续缓慢下降的过程，同吋控制液体的动态平衡更易调节，IHD组尿量减少 可能在透析过程中短吋间内超滤大量的液体有关，肾功能下降主要是IHD中平均 动脉压下降，导致肾脏低灌注，加重肾脏缺血性损伤，延迟肾功能的恢复，冇研究指出【4】，采用IHD治疗后患者肌酐清除率下降25%,用CRRT
10、治疗仅下降 7%；尿量前者下降50%,后者下降10%;钠排泄分数前者下降46%,后者下降 12%,连续性肾脏替代治疗（CRRT）与传统的间歇性血液透析治疗（IHD）相比 具有如下特点：CRRT能缓慢等渗性脱水，血流动力学更加稳定，循环血量无明 显下降，有利于维持肾脏灌注压和肾功能的恢复，而IHD吋，血流动力学不稳定，导致肾脏灌注压下降，促进肾小管细胞坏死或阻碍原冇坏死肾小管细胞修复，由 此影响或延缓肾功能的恢复，数据显示IHD组治疗后的肾功能丢失率为41.1%， 而CRRT组为21.4%;住院期间死亡率IHD组为23.5%, CRRT组为14.2%,说明 CRRT治疗MODS患者优于旧D。临床
11、治疗中我们观察到CRRT治疗组患者的平均动脉压升高及左室射血 分数改善，临床中使用血管活性药维持吋间缩短，BeckerWD【5】等的研究结 果也表明，CRRT治疗时去甲肾上腺素需要量减少，改善MODS患者血流动力学 稳定性，减少升压药的用量。充血性心力衰竭的MODS患者,我们研究数据显示： CRRT治疗组的中心静脉压（CVP）治疗前后下降为31%,平均动脉压（MAP）升 高26%,左室射血分数（LVEF）明显改善，表明CRRT能清除体内过多的水钠， 降低左室舒张末期压力，清除心肌抑制因子，使Staring曲线恢复正常，改善心 肌功能，与国内蒋崇慧等【6】的研究相一致，CRRT更适用于充血性心力
12、衰竭 合并AKI的患者。Davies町等【7】的研宄结果表明，应用CRRT治疗后，急性呼吸窘迫 综合症（ARDS）的MODS患者氧分压和氧合指数均明显升高，肺顺应性改善， 气道阻力降低，改善肺泡的弥散功能，我们的数据显示CRRT组动脉氧分压（PaO2）、 Ph值、氧合指数（PaO2/FiO2）治疗前后分别升高为87%、3%、58%,二氧化碳 分压（PaC02）、肺泡动脉氧分压差（P （A-a） 02）治疗前后分别下降为47%、 51%,提示CRRT对ARDS冇治疗作用，对于因水潴留造成的肺间质水肿，CRRT可 有效清除肺间质水肿，改善微循环和细胞摄氧能力，从而改善组织的氧利用，奋 效提高ARD
13、S合并AKI患者的存活率。综上所述，CRRT治疗多脏器功能障碍综合征患者，能冇效改善肾功能， 纠正电解质紊乱，调节酸碱失衡，改善心功能、肺功能，奋利于改善患者的肾功 能的丢失率，降低MODS患者的住院死亡率。参考文献：1王质刚.MODS的体外循环多器官支持系统的构想.血液净化模式与临床应用， 第八章.北京科技出版社，2008 293-296 2Walash CR. Multiple organ dysfunction syndrome after multipletraumaJ.Orthopaedic Nursing, 2005，24 (5)： 324-333.3】急性肾损伤诊断与分类专家共识
14、.中华肾脏病杂志，2006； 22 (11)： 661-663. 4】付平，唐万欣，崔天蕾。连续性肾脏替代治疗的临床应用进展.中国实用内 科杂志，2006，26 (6)： 411-414.5Becker WD. Starting up a continuous renal rep lacement therapy program on ICUJ. Contributions to Nephrology, 2007, 156： 185-190.6】蒋崇慧，徐华，郭啸华等.连续性血液净化对感染性多脏器功能障碍综合征患 者血流动力学及氧代谢的影响.中国急救医学，2003, 12 (12)： 3-9. 7DaviesHT, Leslie G, Pereira SM，et al. A randomized comparative crossover study to assess the affect on ci re u it life of varying predilution volume associated with CVVHand CVVHDFJ.International Journal of Artificial Organs, 2008，31 (3)： 221-227. 基金项目：梅州市科技基金项目(编号：2013B80)
