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1、论预防谈“三早”COPD早期防治要点北京大学第三医院姚婉贞 我国流行病学调查数据显示，在40岁以上成年人中，慢性阻塞性肺疾病（COPD）总患病率高达8.2%o 20世纪70年代，我国COPD 的治疗秉点是慢性肺源性心脏病；20世纪80年代，收治的多位慢性 呼吸衰竭患者；20世纪90年代，虽然我国COPD防治工作己经移至 急性加重期和稳定期，但仍比较落后。美国胸科学会/欧洲呼吸学会（ATS/ERS）的COPD指南以及全 球慢性阻塞性肺疾病防治创议（GOLD）均指出，COPD是一种可防 可治的疾病。因此，研究者对COPD的关注焦点逐渐意向如何早防、 早治，尽可能通过早期干预延缓肺功能下降，改变CO
2、PD临床进程。COPD早期预防COPD的一级预防戒烟可以显著延缓COPD患者肺功能下降速率，这己在多项研 究中得到验证，因此，戒烟是COPD患者治疗的基石。针对职业接触、室内外空气污染等外源性因素，可以通过加强宣 传教育和自我约束、厂矿安全管理以及政府干预控制尽量避免，这需 要政府、企业和民众共同参与和努力。COPD的二级预防早发现：勿忽视咳嗽咳嗽COPD典型临床表现为慢性咳嗽、咳痰及活动后气短，但由于个体差异，部分患者在咳嗽、咳痰症状发生时间可先于气流受限 多年，而部分患者在出现明显气流受限前并无慢性咳嗽咳痰病史，甚 至部分患者无任何症状。对于北京市延庆地区农民COPD流行病学调查发现，无症
3、状 COPD患者占COPD患者的42%，占整个调查人群的3.8%; COPD 患者多为60岁以上老年人，常将COPD症状（如活动后气短）归结 为正常衰老，直至因急性发作或呼吸困难严重影响日常生活时才就 诊；超过90%的COPD患者正在或曾经吸烟，且常忽视咳嗽、咳痰、 活动后气短等COPD早期症状，认为这是吸烟者常见表现，甚至错 误地认为吸烟可促进排痰。因此，有必要在全民中加强COPD宣传教育，告知吸烟者及早 发现COPD早期信号，以便及时就医。早诊断：重视肺功能检查早诊断是早治疗前提。我国COPD 流行病学调查结果显示，仅35.1%的COPD患者曾被“诊断”为“肺 气肿、支气管炎或COPD”等
4、，仅6.5%的COPD患者接受肺功能检 测。这表明，我国COPD存在严重诊断不足。由于肺功能检查是诊断COPD金标准，因此有必要在各级医院 （尤其是基层医院）普及肺功能检查。对于存在COPD危险因素接 触史的成年人，也有必要通过荇查、重点筛查和定期健康体检及早进行肺功能测定，以早期发现患者肺功能损害。早治疗：延缓肺功能下降以往认为，COPD治疗药物仅能缓解症状，不能延缓肺功能进行性下降，因此若症状不严重，则不用采 取积极治疗。然而，近年来探索噻托溴铵对肺功能潜在长期效研宄（UPLIFT）、 走向革新COPD健康研宄（TORCH）、羧中司坦对COPD急性发作 作用研究（PEACE）等全球发规模多
5、中心的研究均证实，药物可以 降低COPD急性加重和住院率，改善患者生活质量，并对延缓肺功 能下降有一定的作用，若及早开始治疗，则可能治疗作用更好。COPD II级患者药物治疗进展目前用于治疗COPD的药物屈指可数，仅有短效3 2受体激动剂 （SABA）、LABA、短效M受体拮抗剂（SAMA）、长期M受体拮抗 剂（LAMA）、吸入型糖皮质激素（ICS）及抗氧化剂等集中，而如何选择使用这些药物则是一个重要问题。气流受限是COPD进展的关键。TORCH研究及瑞典1项为期10年的随访研宄结果均表明在所存COPD患者中，以GOLD II级患者 的FEV1下降速率最快（每年约为60ml），在患者处于GOL
6、D II级时 及时进行干预尤为重要。一项研宄（UPLIFT）对2739例GOLDII级患者进行亚组分析， 与安慰剂相比，噻托溴铵显著延缓中度COPD患者使用支气管舒张 剂后FEV1下降速率，改善其生活质量，减少急性加重的发生，尽管 FEV1下降速率延缓尚未十分理想，但研宄显示噻托溴铵能后通过影 响患者肺功能，生活质量等改变COPD自然病程。COPD热点话题今年初，胸杂志发表了一篇题为慢性阻塞性肺疾病（COPD） 全身表现的文章（见本报2011年1月27日All版。研究者指出， 越来越多证据显示COPD不应再被定义为局限于肺部疾病，COPD对 健康状况有着更为广泛的影响；一秒钟用力呼气容积（FE
7、V1）不仅 是COPD严重度分级的肺功能指标，也是全因过早死亡的标记指标 之一。目前己提出将COPD视为“慢性系统性炎症综合征” 一部分 的概念。对于COPD,我国呼吸科医生亦从疾病危险因素、临床表型、 COPD合并肺动脉高压症诊断与治疗、0 1受体阻滞剂与心肺双重保 护作用、COPD早防早治和药物治疗进展提出了颇为见地的观点。为 此，我们特别邀请COPD领域的多位专家进行介绍，详见A8All版。论病因异质性谈治疗新思路COPD起因新认识广州医学院第一附属医院广州呼吸疾病研究所周玉民COPD表型与危险因素危险因素的异质性COPD具有多种表型，不同危险因素所致 COPD表型可能不同，其临床特征、
8、发病机制、治疗反应及疾病预后 均可能存在不同。吸烟是COPD主要危险因素。但近年大型流行病学研究发现， 月1/3的COPD患者从不吸烟，生物燃料、室外空气污染、儿童时期 呼吸道感染、遗传易感性和（或）家族史、出生时低体重、哮喘和（或）气道高反应性、肺结核等于其相关。其中生物燃料和慢性哮喘与 COPD的关系受到极大关注。哮喘与COPD异同点前瞻性研究显示，哮喘和（或）气道高 反应性（BHR）可导致肺功能下降加速，部分患者在随访多年后出现 不完全可逆气流受限；反复发作的哮喘患者发生COPD的概率增加 812倍，且发病率因吸烟而增加。部分COPD患者亦存在嗜酸粒细胞增多的气道炎症、Th2类细胞 因子
9、（IL-5）高水平表达、气流受限的可逆性程度高、呼出气一氧化 氮水平升高以及对激素治疗反性良好等特征，与哮喘类似。部分确定与哮喘相关的基因（如金属蛋白酶），与COPD哮喘样 表型亦有关联。但是哮喘与“经典”的COPD气道炎症细胞及释放 介质不同，气道重塑也较“经典”的COPD明显。慢性阻塞性肺疾病（COPD）具有多种危险因素，其可导致不同 临床特征、发病机制、治疗反应及预后。反复发作的哮喘患者合并 COPD的概率增加8-12倍。最近有学者指出，COPD早期即存在血管壁增厚，其实质为慢性 系统性炎症（CSIS），对疾病的新认识为他汀等药物用于COPD早期 防治提供了新思路。COPD或为慢性系统性
10、炎症COPD属于全身性疾病近期研究显示COPD早期即存在血管 壁的增厚、左心功能下降、小气道纤维化和动态性过度充气。上述改 变不仅见于吸烟患者也见于不吸烟患者，因此这种改变不能单纯用吸烟来解释。最近有学者认为，COPD实质是一种CSIS，系统性炎症或许可 以解释COPD肺外表现及常见合并疾病（如心血管疾病、肺癌、周 围骨骼肌功能障碍、营养异常、骨质疏松和周围动脉疾病）。促进炎性细胞凋亡的药物提供治疗新途径 最近有学者认为 炎症细胞凋亡不足及凋亡后的清除异象，引发了炎症加重及持续性肺 损伤，应用促进炎性细胞凋亡的药物可为COPD治疗开辟一条新途 径。除炎症外，肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡、氧化抗氧
11、化失衡、自 主神经功能失衡也在COPD发病中起重要作用。他汀治疗COPD有效对疾病发病机制的新认识为COPD早期 防治提供了新思路，有利于开发新的抗炎药物早期治疗。目前研究显 示，他汀类药物可降低COPD患者死亡率，亦减少COPD患者急性 加秉和住院频率。有机制可能是通过抗炎、抗氧化、诱导细胞凋亡及抗金属蛋白酶、抑制粘附分子表达等环节而发挥治疗作用。（6410801）COPD临床表型研宄进展首都医科大学属北京同仁医院孙水昌李然年龄和性别娜娜尼亚（Nanania）等人比较丫老年患者（彡65岁）与年轻患 者疾病严重度及合并症发生率。结果显示，老年患者与年轻患者一秒 钟用力呼吸容积（FEVI） %无
12、显著差异，但CT显示，老年患者气体滞留和肺气肿百分比较高、6分钟步行距离和静息血氧饱和度较低。 而年轻COPD患者呼吸困难症状较重、生活质量较差、重度急性加 重频率较高。老年COPD患者合并症（冠心病、高血压、骨质疏松、 外周血管病）风险较高。性别亦与COPD临床表现相关。COPD基因研究显示，无论COLD 分级高低，女性患者症状较重、急性加重及合并症（胃食管反流和阻 塞性睡眠呼吸暂停）发生率较高。并且女性患者生活质景较差，较易 出现忧郁症、焦虑且对烟草毒性作用敏感。邦（Bon）等的研究发现， 在FEV1相近时，男性患者肺气肿改变较女性显著。BODE 指研究发现，BODE指数（包括体质指数（B
13、MI）、气流阻塞程度、 呼吸闲难及运动耐力）对COPD患者死亡风险的预测价值优于FEVlo 原因不明的体重下降是COPD患者死亡率增加的独立预测因子。一 项法国研究显示，在4088例慢性支气管炎或肺气肿患者中，23%的 男性和30%的女性存在营养不良（BMK20）,且BMI与气流受限程 度显著相关。呼吸网难为影响患者生活质量的主要症状，一项本研宄发现， 呼吸困难程度与患者5年生存率显著相关（P0.001 ）。研究提示，COPD部分临床特征可预测疾病急性加重，并且可能 与患者病残率和死亡率相关。伯格（Burgel）等在对322例患者8种 临床特征（年龄、吸烟指数、FEVK BMI、急性加秉频率、
14、呼吸困 难评分和合并症等）分析的基础上，将患者划分为4种临床表型。研 究发现患者临床特征在同一表型中具有一致性，但在同一类慢性阻塞 性肺病全球创议（GOLD）分级中存在显著差异，提示以上变量可能 代表独立的COPD表型，而以FEV1为基础的GOLD分级不能区分 不同的临床表型。临床症状慢性咳嗽和咯痰是COPD主要症状，与肺功能加速下降以及呼 吸道感染危险性增加相关。然而，具有这种慢性支气管炎症状的 COPD患者，其临床与放射学表现有何特征，尚不明确。一项比较了有无慢性支气管炎患者的临床和影像资料的COPD 基因研究发现，慢支组吸烟景较大、生活质量（SGRQ评分）较差、 呼吸困难评分和疾病综合评
15、分（BODE指数）均较高，加秉次数较多。 肺部CT显示，慢支组肺气肿程度低于对照组，但反映COPD严重度 的指标FEV1无显著差异。结果提示，通过评估COPD患者中的慢性 支气管炎症状可能检出一个频繁加重和入院且预后较差的高危组别。急性加重急性加重是COPD病程中秉要事件。赫斯特（Hurst）等的最新 研宄结果证实，“频繁发作COPD”是一种独特的疾病表型，并指出， 询问患者既往急性加重频率是预测以后COPD加重频率最便捷和准 确方法之一。该研究意义在于，医师可以早期干预中毒COPD患者中频率加 秉型，而对非频繁加重的重度COPD患者不一定采取以减少急性加 重为目的的干预措施。目前尚不清楚影响
16、COPD加重频率的因素。汉（Han）等探讨了 肺部CT影像学表现与急性加重次数的相关性，发现肺气肿与加重频 率减少相关，而气道壁厚度（WA%）可能与加重频率增加相关。COPD合并肺动脉高压诊治新认识北京协和民院呼吸内科蔡柏蔷COPD合并“不成比例” PHCOPD合并“不成比例” PH是一个新概念。其定义为平均肺动 脉压3540mmHg，伴轻中度气流受限，但合并显著低氧血症、低 二氧化碳血症和一氧化碳弥散量（DLco）降低。由于气流受限并不 严重，故其发生重症PH的原因不一定为COPD进展所致，其严重低 氧血症原因为，通气灌注失衡或存在右向左分流肺动脉高压（PH）是COPD的重要合并症。PH新分类中，COPD 合并PH归于第3组，即肺部疾病或低氧所致PH。COPD患者出现 严秉气流
