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1、不同分类方法在甲状腺结节风险评估中 的比较研究红春周元刘玉琦陈辉张美华上海市松江区中心医院超声科摘要：目的比较2015年美国甲状腺学会（ATA）成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌 诊治指南（简称2015版指南）与Kwak等制定的甲状腺影像报告和数据系 统（T1-RADS）在甲状腺结节风险评估中的价值。方法回顾性分析156例患者的 甲状腺结节资料，用两种分类标准对甲状腺结节进行风险评估，构建受试者工 作特征曲线（ROC曲线），比较两种分类方法的诊断效能。结果Kwak分类的特 异度、漏诊率、准确率均高于2015版指南（P0.05），2015版指南的 灵敏度、误诊率高于Kwak分类（P0.05）。二荠曲
2、线下而积比较无统计学意义。 Kwak分类的最佳诊断界值为4b类；2015版指南分类的最佳诊断界值为4. 5 分。联合实验后灵敏度达99. 67%、特异度达99. 70%。结论Kwak分类特异度和 准确率高于2015版指南，2015版指南的灵敏度高于Kwak分类，两者联 合可以明显提高诊断的灵敏度和特异度。关键词：甲状腺结节;超声检查;诊断;收稿日期：2017-06-19Comparative Study on Risk Assessment of Thyroid Nodules with Different Classification MethodsZeng Hongchun Zhou Yu
3、an Liu Yuqi Chen Hui Zhang MeihuaDepartment of Ultrasound, Center Hosnital ofSongjiang District of Shanghai;Abstract：Objective To compare the value of thyroid imaging reporting and data system (TI-RADS) suggested by Kwak to the ultrasound part of “2015 American Thyroid Association Management Guideli
4、nes for Adult patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancern in the assessment of thyroid nodules. Methods The retrospective study includcdl56 patients. All nodules were categorized according to the TI-RADS suggested by Kwak and 2015 version guidelines respectively. The receiver op
5、erating characteristic curve (ROC curve) was constructed, and both of the diagnostic value was compared.Results The specificity, missed diagnosis rate, accuracy for TI-RADS suggested by Kwak were higher than those of the 2015 version guidelines (all P 0.05) ， and higher sensitivity and misdiagnosis
6、rate in 2015 version guidelines (all P0.05) . There was no significant difference in the area under curve in both. The best diagnostic cut-off value of TI-RADS suggested by Kwak was 4 b，and 4. 5 for 2015 version guidelines. After the combined experiment, the sensitivity was 99- 67%and the specificit
7、y was 99.70%. Conclusions The specificity and accuracy of TI-RADS suggested by Kwak is higher than those of 2015 version guidelines, and higher sensitivity in 2015 version guidelines. The higher sensitivity and specificity could be obtained from the combination of them.Keyword：Thyroid nodule; Ultras
8、onography; Diagnosis;Received： 2017-06-19KWAK等丄提出的甲状腺数据与影像系统(thyroid imaging reporting and data system, TI-RADS)应用简便，易于被超声及临床医师所接受。由于不同恶 性超声征象对甲状腺结节恶性风险的提示率不同，单纯以恶性特征个数对结节 进行风险分层，会导致同一类结节恶性风险率的不同m。2015年美国甲状腺学 会(american thyroid association, ATA)成人甲状腺结节与分化型甲状腺 癌诊治指南(简称2015版指南)较为全面地界定了甲状腺结节的超声 特征及风险程度
9、。本研究对两种方法进行比较，旨在探讨两种不同分类方法在甲 状腺结节风险评估中的价值。资料与方法1. 研宄对象回顾性分析经病理学证实的156例甲状腺结节患者共220个结节，男27例，女 129例，平均年龄为（58.6912. 1）岁（范围2582岁），结节最大径为 （26. 34 13. 24） mm （范围257mm）。220个甲状腺结节中，良性结节174个（腺 瘤24个，结节性甲状腺肿143个，桥本甲状腺炎7个）；恶性结节46个（均为 甲状腺乳尖状癌）。纳入标准：（1）结节性质经病理学证实；（2）甲状腺结节的 超声资料完整。排除标准：（1）无病理结果；（2）甲状腺内多发结节，部分结节 融合，
10、无法清晰显示结节边界；（3）甲状腺结节呈微灶状癌变，超声上无明显 特征。2. 仪器与方法用 Siemens Acuson Sequia 512 （探头频率 514MHz）、百盛 Mylab 65 （探头频 率512MHz）等彩色超声诊断仪。患者取仰卧位，暴露颈部，全面扫查甲状腺 及颈部淋巴结，记录结节的位置、大小、数目、形态、边界、内部回声、钙化，资 料存储于超声工作站。由两名超声医师按照Kwak分类及2015版指南对甲状 腺结节进行评估，分类不一致时重新评估，达成一致意见作为最终评价结果。3. 诊断标准Kwak分类分为5类:1类:正常甲状腺;2矣：良性病变;3矣:可能良性结节（图 la）类:
11、可能恶性结节;5类:结节恶性可能性大。具备实性、低回声或极低回声、边缘不规则或微小分叶、纵横比1、微钙化5项超声特征中1、2、3项或4 项以上者分为4a、4b、4c、5类（图lbo），4b类及以上结节为恶性。图1 Kwak分类TI-RADS 35类结节超声图下载原图a:3类结节;b:4a类结节;c:4b类结节;d:4c类结节;e:5类结节参照2015版指南对甲状腺结节赋分:0分:囊性或几乎全囊性、海绵状、大彗 星尾征、边缘光滑、水平位；1分:高或等回声、囊实性（实性或囊性为主）、粗 钙化;2分:实性或儿乎为实性、低H声、分叶状或不规则、周边（环状）钙化;3 分:极低回声、甲状腺外侵犯、垂直位生
12、长、点状强回声，粗钙化与微钙化同时 存在时以微钙化为准。按分值总和进行风险分级：良性（0分，恶性风险1%）; 良性可能（2分，恶性风险彡3%）;低度可疑恶性（3分，恶性风险5%10%）;中 度可疑恶性（4飞分，恶性风险10%20%）;高度可疑恶性（彡7分，恶性风险 70%90%）。03分为良性结节（图2a、），4分以上为恶性（图2de）。图22015版指南不同风险甲状腺结节声像图下载原图a:良性结节（0分）可能良性结节（2分）:低度可疑恶性结节（3分）；d: 中度可疑恶性结节（5分）:高度可疑恶性结节（11分）4. 统计学方法应用SPSS 13.0软件进行统计分析，计量资料用（s）表示。以病理
13、结果为 金标准，计算两种不同方法的灵敏度、特异度、漏诊率、误诊率、准确率，率的 比较用x检验，以P0. 05为有统计学意义，绘制R0C曲线，计算曲线下面积 （area under curve, AUC）及Kappa值，对两种方法进行一致性检验。结果1. 两种不同分类方法评估甲状腺结节的恶性率Kwak分类35类结节的恶性率为. 3类（1/146, 0. 68%）、4a类（6/32,18.75%）、4b 类（24/27, 88.89%）、4c 类（10/10, 100%）、5类（5/5, 100%）。 3飞类结节的恶性率呈逐渐上升趋势，4a类结节开始恶性率明显增高。2015版指南评估甲状腺结节的恶
14、性率为：良性结节（0/75, 0%）、低度可疑 恶性结节（1/70, 1.43%）、中度可疑恶性结节（14/41，34. 15%）、高度可疑恶 性结节（31/34，91. 18%）。2. 两种分类方法评估甲状腺结节风险的比较（1）2015版指南及Kwak分类的灵敏度、特异度、漏诊率、误诊率、准确率、 曲线下面积分别为 97. 83%和 84. 78%、82. 76%和 98. 28%、2. 71%和 15. 22%、17. 24% 和1. 72%、85. 91%和95. 45%、0. 751和0. 725。Kwak分类的特异度、漏诊率、准 确率均高于2015版指南（P0.05），2015版指南
15、的灵敏度、误诊率高 于Kwak分类（P0.05）,二者曲线下面积比较无统计学意义。（2）2015版指南及Kwak分类ROC曲线下面积分别为0. 751 （95%可信区间为 0.6800.823）和0.725 （95%可信区间为0. 5980. 852）,2015版指南最佳 诊断界值为4. 5分（灵敏度为79%、特异度为68%），Kwak分类最佳诊断界值为 4b类（灵敏度71%、特异度81%）。2015版指南与金标准比较Kappa值为 0. 59，Kwak分类与金标准比较Kappa值为0. 68。3. 两种分类方法的联合应用（1）平行试验任一诊断试验阳性均可诊断R标疾病，提高诊断的灵敏度，减少
16、漏诊率，平行试验后灵敏度为99. 67%、特异度为81. 26%。（2）序列试验两种诊断试验结果均为阳性冰能诊断H标疾病，提高诊断的特异 度，序列试验后灵敏度为82. 94%、特异度为99. 70%。讨论甲状腺结节的超声特征较复杂，且良恶性结节间存在一定重叠，为了使甲状腺 结节的恶性风险评估更具可操作性，不同学者采用TT-RADS对甲状腺结节进行 风险评估。2012年，陈晓康等U1提出了 TI-RADS广6类，该研究界定了甲状腺 良恶性结节的分类标准，但未对每种超声特征的恶性率以及不同超声特征所代 表的恶性风险做具体阐述。不同研宄结果包1显示Kwak分类甲状腺结节的恶性率仅在2类和5类上比较接近， 而在3、4a、4b、4c类均明显不同。本研究参照Kwak分类所
