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1、一期自制抗生素骨水泥涂层髓内钉治疗 开放性胫腓骨骨折的疗效分析黄培镇黄枫周琦石蔡群斌亡中医药大学第二附属医院骨二摘要：A的探讨急诊一期采用自制抗生素骨水泥涂层髓内钉治疗开放性胫腓骨骨折的 疗效。方法2014年9月至2016年3月采用自制抗生素骨水泥涂层髓内钉治疗 开放性胫腓骨骨折24例，男18例，女6例;年龄2168岁，平均38岁。交通伤 15例，摔伤6例，重物压伤3例。骨折分类按Gustilo分型，I型8例，II型 10例，IIIA型6例。受伤至手术时间49h，平均5.8h。结果本组Gustilol型、 II型患者手术后无感染发生，GustiloIIIA型患者开放伤门浅表感染1例，予负 压封
2、闭引流(vacuum scaling drainage, VSD)治疗，创而肉芽新鲜后二期植皮， 修复创面。所有病例均未出现深部感染。随访1221个月，其中23例骨折于术后 1419周愈合，平均15. 8周，1例Gustiloll型患者骨不愈合，予取骼骨植骨治疗 后骨性愈合。所有患者术后膝、踝关节功能均无异常。结论急诊一期采用自制 抗生素骨水泥涂层髓内钉治疗开放性胫腓骨骨折疗效显著，值得临床推广应用。关键词：胚腓骨开放骨折;交锁髓内钉;抗牛.素;骨水泥;作者简介：黄培镇(1984-),男，主治医师，广州中医药大学第一附属医院骨 一科，510405。收稿曰期:2017-04-19Received
3、： 2017-04-19胫腓骨骨折是常见的骨折类型，由于小腿前方肌肉组织较少，随着现代化交通 工只的普及，车祸等高能量损伤所导致的胫腓骨骨折常为开放性。对开放性胫腓 骨骨折治疗的焦点主要集中于如何预防感染和如何更快恢复受伤肢体的完整功 能，这对创伤骨科医师是一个不小的挑战。我科于2014年9月至2016年3月采 用自制抗生素骨水泥涂层髓内钉治疗开放性胫腓骨骨折24例，取得满意疗效， 现报告如下。1资料与方法1.1 一般资料 24例患者中，男18例，女6例;年龄2广68岁，平均38岁。交通伤15例，摔 伤6例，重物压伤3例。骨折分类按Gustilo分型，I型8例，II型10例，IIIA 型6例。
4、有严重颅脑损伤及胸腹腔脏器损伤者不纳入本研宄。受伤至手术吋间 Oh,平均5.8h。入院后所有患者均急诊进行手术治疗。1.2治疗方法 1.2. 1开放伤口处理所有患者均注射破伤风抗毒素预防破伤风，在急诊室即早期使用抗生素预防感 染，并全程观察有无筋膜间室综合征发生。做好术前准备后行手术治疗。术中对 伤门反复冲洗，仔细清创，清创时均不使用止血带，行髓内钉固定时再上止血Wo1.2.2自制髓内钉固定根据患者的髓腔大小和胫骨长度选择合适的髓内钉，在自制模具（见图1）凹 槽中均匀涂上做超声检査使用的无菌耦合剂，将40g骨水泥粉与2g万古霉素粉 末均匀混合后加入液体单体，待骨水泥成柔软面团状时，均匀涂于模具
5、凹槽中， 在其上再放置髓内钉，压紧模具，待骨水泥干后，取出髓内钉（髓内钉直径比 所选直径增大约1mm，见图2）。在髌骨下缘至胫骨结节间做一正中纵切口，劈 开髌初带，在胫骨平台前下方斜面处开路，插入导针进入髓腔内并通过骨折端， 逐号扩髓，扩大至较所选髓内钉直径大2号，扩髓后置入髓内钉，先锁入2枚远 端交锁钉，再用瞄准器锁入2枚近端交锁钉，最后拧入钉尾螺帽。腓骨骨折在踝 关节10cm以内需复位固定，用重建钢板行内固定;超出騍关节10cm以上均不予 固定。图1自制模具大体照下载原图图2制作抗生素骨水泥涂层髓内钉下载原图1.2.3术后处理n代头孢菌素使用至术后3d,服用消炎镇痛药，不用外固定，术后第2
6、天即行 膝、踝关节功能锻炼。稳定骨折46周内部分负重，不稳定骨折812周内部分 负重。根据X线片提示骨痂生长状况进行负重活动，负重量由小逐渐加大，逐渐 恢复到弃拐正常行走。2结果木组Gustilol型、II型患者手术后无感染发生，GustilolIIA型患者开放伤口浅 表感染1例,予负压封闭引流（vacuum sealing drainage, VSD）治疗，创面肉 芽新鲜后二期植皮，修复创面。所有病例均未出现深部感染。随访1221个月， 其中23例骨折于术后1419周愈合，平均15. 8周，1例GustiloII型患者骨不 愈合，予取骼骨植骨治疗后骨性愈合。所有患者术后膝、踝关节功能均无异常
7、。典型病例为一 41岁男性患者，车祸伤至右小腿疼痛、畸形、流血0.5h就诊。入 院诊断:右胫腓骨开放性骨折，行急诊手术治疗，胫骨予带抗生素骨水泥涂层髓 内钉内固定，手术前后影像学资料见图34。图3术前正侧位X线片示右胫腓骨开放性骨折下载原图图4术后3个月正侧位X线片示内固定稳定，愈合良好下载原图3讨论开放性胫腓骨骨折的治疗首先要避免伤口及深部的感染，还要有效的骨折固定 以利于早期行功能锻炼，尽快地恢复肢体的功能LL1。这一直是创伤骨科的难题。在开放性胫腓骨骨折的固定方式上，普遍认为，对Gustilol型患者，感染风 险低，治疗上可以按闭合骨折进行一期内固定。GustiloIHB, C型开放性骨
8、折则 不建议一期行内固定治疗，一般釆取外固定或一期外固定二期内固定治疗m, 本组病例中无GustiloIIIB、C型一期行内固定的患者。而对于GustiloII、IIIA 型开放性骨折的固定方式，目前争议颇多3, 4。江峰等m使用钢针结合外固定 架治疗开放粉碎性胫骨骨折，他们认为外支架固定避开创面，减小对创面的干 扰，钢针可以增加骨折端的稳定性，既可以控制感染乂能促进骨折愈合。闫秀中 等6使用Ilizarov环形外固定架治疗胚腓骨开放骨折，认为Ilizarov环形外 固定支架相比于单臂外固定架具有固定牢固、创伤小、并发症少及早期下地负重 并进行功能锻炼等优点。尚修帅等m为丫在骨折复位及软组织保
9、护之间取得平 衡，建议一期先临时外固定，二期内固定的方式治疗胫腓骨开放骨折，这样避 免伤口感染的同时可以二期精确的复位骨折。但是，外固定器有几个明显的缺点，a）外固定器较笨重，给患者生活带来不 便;b）钉道容易感染;c）外固定稳定性较差，畸形愈合率高于内固定;d）影响 肌肉收缩，可能导致关节功能受到不同程度影响8。而分期治疗则增加/康复 时间，延长了治疗周期，加重了患者住院费用的负担，与早期康复、恢复功能的 治疗理念相左。因此，也有学者建议一期采用髓内钉固定胫腓骨开放性骨折m。他们认为髓内 钉为中心性固定，更符合生物力学原理，骨折端在承受轴向压力、旋转应力、剪 扭应力更有优势，避免因偏心固定所
10、产生的应力遮挡效应LLQ1。但是，反对者认 为，对于大多数患者来说，从伤后送达医院、做完术前准备、术前禁食等，往往 超过68h，过了最佳清创时机，开放伤口的的细菌己经渡过潜伏期，到了大量 增殖阶段，此吋再行清创术己不可能做到非常彻底Ill。在这种情况下，将内固 定物植入损伤区内，伤门的细菌容易附着到内固定物表面，形成生物膜，机体 抵抗力和静脉使用的抗生素都难以充分发挥作用，感染的发生率将大大增加。为了实现患肢早期锻炼及促进功能恢复，同时为了更好的预防术后感染，我们 一期釆用自制抗生素骨水泥涂层髓内钉进行内固定。我们认为，一期自制抗生素 骨水泥涂层髓内钉治疗胫腓骨开放性骨折有以下几个优势:a）能
11、提供足够稳定 的固定，既可以早期功能锻炼，还可以消除骨折端对皮肤的威胁、减少污染扩 散。b）局部药物浓度较高，持续时间长，全身副作用小。Ostermann等11报 道总结1 085例开放性骨折患者使用抗生素情况，清创后静脉使用抗生素结合伤 U局部放置抗生素链珠，既可升高伤U局部抗生素浓度，又减少抗生素用量及 不良反应，使感染率由12%降至3. 7%。本组病例只冇1例患者出现浅表感染，所 有病例均未出现深部感染，取得良好效果。c）制作简便，骨折愈合后取出容易, 未出现骨水泥脱落残留现象。综上所述，一期自制抗生素骨水泥涂层髓内钉治疗胫腓骨开放性骨折稳定性好， 恢复快，术后感染及骨不愈合等并发症发生
12、率低，提高了患者术后的生活质量， 是治疗胫腓骨开放性骨折一种较理想的固定方式。参考文献1 王建，潘子翔.开放性骨折分类与治疗进展J.中国矫形外科杂志，1999, 6(3) : 225-226.2 余斌.开放性骨折治疗进展J.国际骨科学杂志，2013，34 (1) :6-10.3 Shah RK, Moehring HD, Singh RP, et al. Surgical Implant Generation Network (SIGN) intramedullary nailing of open fractures of the tibiaJ. inter Orthop, 2004, 28
13、 (3) :163-166.4 Zalavras CG, Marcus RE, Levin LS，et al. Management of open fracturesand subsequent complicationsJ. J Bone Joint Surg (Am)，2007，89(4) :884-895.5江峰，张明河，邵擎东，等.钢针结合外固定架治疗开放粉碎性胫骨骨折23 例J.中国骨与关节损伤杂志，2016，31 （6） :100.6 闫秀中，王燕，焦绍锋，等.Ilizarov环形外固定架治疗胫胖骨开放骨折的 临床研宄J.中国矫形外科杂志，2017，25 (4) :321-324
14、.7 尚修帅，王祥，顾剑华，等.胫腓骨开放骨折外固定改内固定后发生并发症 的影响因素J.临床骨科杂志，2016，19 (6) :732-734.8 Mundi R，Chaudhry H，Niroopan G，et al. Open tibial fractures:updatedguidelines for managementJ.JS Reviews， 2015， 3 (2) :1.9 张金山，郑勇强，林亮，等.急诊非扩髓交锁髓内钉治疗开放性胫骨干骨折 J.矫形外科杂志，2016，24 (10) :943-945.10 籍剑飞，赵尹松，何学愚，等.急诊行交锁髓内钉治疗胫胖骨开放性骨折的 疗效分析J.中国修复重建外科杂志，2009，23 (3) :268-270.
