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1、一例特重度烧伤患者在俯卧位下行PICC置管术的护理体会(苏州大学附属第二医院；江苏苏州215000)摘要：目的总结一例特重度烧伤患者采取俯卧位行PICC置管的护理经验。方 法对一例烧伤面积90%,深II 一Ill°,其中III度烧伤面积81%,合并吸人性 损伤的特重度烧伤患者在修复期时，采取在俯卧位下行PICC置管术，以及在置 管后维护过程中的护理。结果该特重度烧伤患者在俯卧位下成功行PICC置管, 并保留留导管25天。结论该患者在选用俯卧位下行PICC置管成功，安全、有 效、快捷解决静脉通路问题。采取积极有效的预防措施来避免PICC管相关并发 症的发生，延长导管留置的时间是需要进一步
2、探讨的问题。特重度烧伤是指成人烧伤总面积>50%，或3度烧伤面积>20%的烧 伤1。此类患者的救治是一个浩大的的工程，其早期造成全身多系统脏器功能 的损害是由低血容量导致有效血环血容量不足所引起的2。因此无论在何期保 持输液通畅都是治疗成功的关键。经外周穿刺置入中心静脉导管(peripherally insertedcenlral catheter PICC)是一种安全、性价比高、并发症发生率低的中心静 脉导管。有研究结果显示PICC导管感染发牛.率低于锁骨下深静脉置管和颈内静 脉置管3，并在一项回顾性研究中发现使用PICC导管烧伤患者导管感染率仅为 12.9/1000导管日4。因
3、此PICC置管能更好地解决特重度烧伤患者静脉输液快速 及预防感染的问题。我院整形美容科于2014年08月收治了 1例全身烧伤面积达 90%, III度烧伤面积81%的特重度烧伤的患者，经行多次切痂及植皮术后进入修 复期，为纠正低血容量性休克需进一步行补液治疗，2014年12月经静脉治疗小 组会诊，患者取俯卧位在B超下行PICC置管，取得成功，现汇报如下。1. 病例介绍患者，男，35岁，工人。于2014年08月02日因“爆燃至全身大面积 烧伤7h”急诊入院后转入ICU进一步治疗。入院诊断：1.特重度烧伤 (90%ll°-lll°烧伤)2.吸入性损伤3.爆震伤4.创伤性休克5.复合
4、伤；入院吋患者神志朦胧，瞳孔等大等圆，直径1.5mm,对光反射迟钝，结膜水肿， 头皮及颜面部皮肤炭黑样变化。外耳道奋渗液流出伴耳廓水肿。鼻道内可见焦痂 样物质。经口气管插管通气，颈软，无抵抗感，甲状腺未触及，气管居中。双侧 胸廓皮下切开，表面纱布包扎，有少量渗血；双侧呼吸动度一致，较弱。肛周皮 肤焦痂，水肿明显。全身皮肤粘膜呈炭黑样及红白相间样改变伴皮下组织水肿。 全身创面红肿、广泛渗液，局部焦灼碳化。烧伤面积90%,深II 一m°，其 中III度烧伤面积81%，合并吸人性损伤。入院后予以加强镇静镇痛，呼吸机辅 助呼吸，气道内吸引物伴奋血性液体，充分给予晶体液及胶体液扩容冋吋应用血 管
5、活性药物纠正休克，碱化尿液保护肾功能，行床边血滤替代肾功能、清除毒素 及炎症因子，监测每日出入量，皮肤切幵减压，创面处理及以凡士林纱布覆盖， 坚持每日换药、翻身，定期行纤支镜肺泡灌洗术并评估气道情况，加强气道管理， 并积极抗感染，营养支持，于2014-08-06行“双上肢切痂+微粒皮移植术”，于 2014-08-09行“双下肢切痂+右髋部、双足、踝取皮+微粒皮移植+异体皮覆盖术”， 2014-08-25行“四肢扩创+腹部取皮+小皮片移植术”，术后每日创面换药，定期 留取分泌物行细菌学培养。于2014-08-20起脱机锻炼，适当减轻镇痛镇静程度。 于2014-09-17行全身残余创面扩创+臀部、
6、双足底取皮+邮票皮片移植术+异种皮 片移植术，于2014-10-14行四肢、躯干、头部残余创面扩创+meek植皮术+臀部 取皮术，于2014-11-03行双上睑外翻畸形矫正术+双肩游离植皮术，术后每日创 面换药，定期留取分泌物及血标本行细菌学培养。10-27拔除气切导管，改双鼻 塞吸氧，呼吸耐受良好。于2014-11-11行清创+游离植皮术，术后每日创面换药， 定期留取分泌物及血标本行细菌学培养，患者病情平稳后，转入整形美容科继续 治疗，转入建瓯对症处理，积极抗感染，残余创面处理：含阿米卡星等渗液冲洗 创面，百克瑞、创面修复抗菌辅料、生物多糖冲洗胶及凡士林湿敷创面；每H更 换湿染敷料：银离子敷
7、料，减少创面菌量，散在小创面，创面修复生物胶、生物 活性玻璃创面凝胶混合后均匀涂抹；抗疤治疗：医用硅酮膏剂涂抹、胶原贴敷料 湿敷已愈烧伤创面及供皮区疤痕，弹性自粘绷带局部加压；促进其康复治疗：主 动被动锻炼人小关节，防止疤痕挛缩所致功能障碍；定期监测血常规、肝肾功能 及电解质，及吋输血补液，补充营养，调节内环境。入院治疗期间多次交替置入 锁骨下深静脉置管及股静脉深静脉置管术，予监测中心静脉压，置入PICCO导管 监测有创血压，加强容量复苏，监测血气电解质变化。置入深静脉置管后多次因 PCT升高考虑导管感染不能排除可能，予多次更换深静脉导管，加强局部创面处 理，及吋给予创面分泌物引流。2014-
8、12-03患者因病情需要需输血及进一步补充 营养治疗，请我院静疗小组会诊，在俯卧位下行右贵要静脉PICC置管成功。 2014-12-27PICC置管处位于痂皮上，穿刺点无脓性分泌物，因治疗结束，遵医嘱 停止补液，考虑PICC置管固定有一定难度，减少感染的可能因素，予拔除PICC 导管。患者目前情况：病情平稳，精神状态可，可正常语言交流，创面恢复可。 患者现各项生命体征稳定，血象等炎症指标较前明显下降，胃肠功能良好，每日 出入量基本平衡，病情逐渐好转中，B前治疗上仍以换药为主，辅助抗疤治疗, 并加强主被动功能锻炼。2. 护理2.1置管前评估。2.1.1术前告知。患者神志朦胧，置管护士向家属讲解
9、置管目的及注意事项，以取得他们的理解和配合，并签署特殊治疗M意书，确保 置管流程顺利进行。2.1.2环境及物品准备。置管前病室予空气消毒机消毒30分 钟；备巴德血管超声仪（美国巴德公司，site-Rite5）.可升降的操作台、选用规 格为的BD公司生产的5F的前端开口的PICC导管及相应的附件材料。2.1.3血管 评估。超声下引导穿刺，首要选择的是贵要静脉。根据患者新生创面皮肤情况， 并考虑到术后导管的固定及并发症的预防，选择右上肢中段，初步定位。2.2置管中细节护理。2.2.1体位摆放。由于贵要静脉的走向，置管时需让患者手臂适度外旋，而该患者因严重烧伤致双 上肢强直，无法呈外旋姿势；于是，操
10、作者评估患者情况后，协助患者俯卧于烧 伤翻身床上，手臂外展置于操作台与躯体呈40°操作吋为避免新生创面皮 肤直接接触操作台，肢体下垫无菌纱布垫。2.2.2测量置管长度：因特重度烧伤 患者胸前区骨性标志不明显，于是测量穿刺点至肩关节，再测量肩关节至胸锁关 节内侧缘，两长度相加再加6cm，结果作为预置入的导管长度5。2.2.3消毒铺 巾。该患者选择穿刺部位为异体皮肤移植区域，尚未完全愈合，为避免消毒液对 新植皮肤的损伤，直接采用0.5%的碘伏进行皮肤消毒3次，肢体上方扎止血带 处予无菌纱布敷料保护，常规铺巾。2.2.4穿刺。根据血管深度，超声探头装1.0cm 的导针架，穿刺针安装于导针架，
11、左手持探头，确定穿刺部位，右手进针。在穿 刺过程中根据超声屏幕显示穿刺已进入血管，穿刺针稍作调整再次送管仍未见冋 血，拔出穿刺针检查发现穿刺针被较厚的胶状疤痕组织堵塞，使用导丝及0.9% 氯化钠溶液冲洗疏通后行第二次穿刺，穿刺点选择已被穿刺过的皮肤，超声屏幕 显示进入血管，冋血正常，双人配合下，送入导丝。2.2.5送管。根据实际穿刺 位置修剪导管，备用。患者处于俯卧位，转动颈部困难，躯体与手臂角度不变, 边推0.9%氯化钠溶液边送管，当送管15cm左右由助手协助用超声探头探查到颈 内静脉，并下压阻断，直至送管结束。超声提示颈内静脉未见导管。撤出导管内 导丝。2.2.6固定。局部皮肤位于新生创面
12、区域不易固定，固定前，先用银离子 液体敷料覆盖形成保护膜，保持创面干燥，采用6*7cmm3M敷料，尽可能缩小 创面被敷料覆盖的面积，外层用弹力绷带加压包扎固定，保证加压松紧度适宜。 保持穿刺侧肢体处于功能位。经X线摄片证实导管头端位于气管隆突下1.5个椎 体。2.3置管时病情观察。冇学者对42例肿瘤患者在采取头圈式俯卧位下 行PICC置管时的状况进行对比研宄，监测操作时患者的舒适度、呼吸节律、血 氧饱和度、心率变化，发现头圈式俯卧位在肿瘤患者行PICC置管吋舒适度较好， 并对患者的呼吸节律、血氧饱和度、心率无影响6】。本案例中的患者因病情需 要，长期卧在烧伤翻身床上，它可以防止创面长吋间受压，
13、促进干燥，便于肺部 护理及处理大小便，利于观察创面及清创换药，保证植皮术后皮片的存活。常规 翻身每日68次7。置管前评估患者已属于烧伤的修复期，无气道黏膜水肿；置管吋，使用心电监护监测患者的生命体征，密切观察置管过程中患者的心率、 呼吸、血氧饱和度及血压的变化，询问患者有无不适。整个操作过程历吋35分 钟，患者无不适主诉，心率、呼吸、血氧饱和度无变化。2.4置管后维护。2.4.1更换敷料。置管后首日，暂停康复训练。置管穿 刺点出现少许渗液，无渗血，予碘伏消毒后喷涂银离子液体敷料，穿刺点垫藻酸 盐敷料后覆盖透明敷料。透明敷贴黏性较人，为保护新生植皮创面，注意无张力 撕除旧敷贴，可使用碘伏湿润皮肤
14、后撕除敷料。维护中密切观察导管外露刻度, 检查导管有无扭曲、打折、受压、牵拉或脱出。穿刺点予微波治疗Bid,每次20min。 根据创面渗液情况更换敷料，创面渗液多予增加更换敷料次数。置管1周后穿刺 点出现薄层结痂，用碘伏消毒皮肤后轻轻接除结痂。局部穿刺点无渗血渗液后改 为7d维护一次。在导管留置过程中，患者新植皮肤完整，未发生破损或湿疹等 情况。2.4.2预防感染。革兰阴性杆菌多喜潮湿，保持环境室内环境干燥及创面 干燥，可有效降低创面感染的风险8】。该患者安置于层流病房，室温控制25-28C， 相对湿度50%-60%。医务工作者必须加强手卫生，进行各项操作前必须严格无菌 操作。输液连接处使用无
15、菌纱布包裹。其他护理同PICC护理常规。本病例未出 现导管相关感染，留置25天后因治疗结束，拔除PICC导管。2.4.3预防静脉血 栓。患者烧伤后体液丢失较多，血液浓缩，且主动功能锻炼受限，属于静脉血栓 高危人群9】。在带管过程中，观察置管侧肢体肿胀情况，予抬高置管侧肢体， 高于患者心脏水平，并给予被动锻炼，协助置管侧肢体肌肉收缩放松练AI, 3次 /天，15-20min/次，以提高肌肉泵的作用促进血液循环。冋吋遵医嘱使用抗凝药 物，观察用药后的反应。3. 体会大面积烧伤患者创面坏死组织易使细菌生长繁殖，导致机体防御能力遭 到破坏，加上局部皮肤焦痂碳化，静脉穿刺处和导管置入穿刺处容易受创面细菌
16、 感染。该患者选用特殊体位行PICC置管成功，安全、有效、快捷解决静脉通路 问题。在导管感染发生率、血气胸发生率和误入动脉的发生率等指标明显低于锁 骨下深静脉置管方式10。该患者由于病情需要俯卧位的特殊性，通过应用PICC 置管，不仅保证的治疗顺利进行，延长了导管留置体内的吋间，减少反复多次穿 刺为病人带来的痛苦，有效减少护士工作量，提高重度烧伤患者抢救成功率。但 因患者机体的特殊性，在维护过程中存在较人的困难，如何采取积极冇效的预防 措施来避免并发症的发生，延长导管留置的吋间是需要进一步探讨的问题。参考文献1】孙永华，盛志勇.临床诊疗指南.烧伤外科学分册M.北京：人民卫生出 版社，2007:222】杨登齐，徐亚辉,陈光秀.连续成功救治特重度烧伤患者57例体会.重庆医学，2007,36(6):543-544.3 Polderman KH, Girbes ARJ.Central venous catheter use： part 2： i
