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1、急性肾衰的预后及治疗 急性肾衰的预后及治疗方案 急性肾衰的预后： ATN的结局高度依靠于合并症严峻程度，例如无并发症的ATN死亡率为7%23%，而手术后或危重病合并多器官功能衰竭的ATN死亡率高达50%80%，死亡率并随衰竭器官数的增加而增加。尽管急性肾衰竭短期存活率差，但假如能存活出院，长期存活率则良好。 （一）少尿期的治疗： 本期常因急性肺水肿、高钾血症、上消化道出血和并发感染等导致死亡。故治疗重点为治疗原发病、订正可逆的病因，调整水电解质和酸碱平衡，掌握氮质血症、供应适当养分和防止并发症。 1.休息、饮食和养分:全部ATN病人都应卧床休息；补充养分以维持机体的养分状况和正常代谢，急性肾衰
2、竭病人每日每千克体重所需热量应为147kJ（1kcal=4.184kJ）。主要热量由碳水化合物和脂肪供应，蛋白质的摄入量应限/制为0.8克/（kgd），对于有高分解代谢或养分不良以及接受透析的病人的蛋白质摄入量可放宽。尽可能地削减钠、钾、氯的摄入量。能进食者尽量利用胃肠道补充养分，不能进食者需静脉养分补充必需氨基酸及葡萄糖。 2.订正可逆的病因，预防额外的损伤:急性肾衰竭首先要订正可逆的病因。对于各种严峻外伤、心力衰竭、急性失血等都应进行乐观治疗，包括输血，等渗盐水扩容，处理血容量不足、休克和感染等。应停用影响肾灌注或有肾毒性的药物。 3.维持体液平衡:每日补液量应为显性失液量减去内生水量。由
3、于非显性失液量和内生水量估量常有困难，每日大致的进液量，可按前 急性肾衰的预后及治疗方案 一日尿量加500毫升计算。发热病人只要体重不增加可增加进液量。 4.高钾血症:血钾超过6.5mmol/升，心电图表现为QRS波增宽等明显的变化时，应予以紧急处理，包括: 钙剂（10%葡萄糖酸钙1020毫升）稀释后静脉缓慢（5分钟）注射。 5%碳酸氢钠100200毫升静脉滴注，以订正酸中毒并同时促进钾离子向细胞内转移。 一般胰岛素10U加入50%葡萄糖溶液50毫升缓慢静脉注射，可促使钾离子向细胞内转移而降低血钾。 口服离子交换（降钾）树脂（1530g，3回/天）。由于树脂作用较慢，不作为紧急降低血钾的治疗措
4、施。 此外限/制饮食中高钾食物、订正酸中毒、不输库存血和清除体内坏死组织，均为防治高钾血症的重要措施。以上处理可使血钾临时降低，应同时进行透析治疗，透析是最有效的治疗。 5.代谢性酸中毒:应准时治疗，如HCO-3低于15mmol/升，可选用5%碳酸氢钠100250毫升静脉滴注。对于严峻酸中毒病人，应马上透析治疗。 6.感染:是常见的并发症，也是主要死因之一。应尽早使用抗生素。依据细菌培育和药物敏感试验选用对肾无毒性或毒性低的药物，并按内生肌酐清除率调整用药剂量。 7.心力衰竭:临床表现与一般心力衰竭相仿，处理措施亦基本相同。但急性肾衰竭病人对利尿药的反应很差；对洋地黄制剂疗效也差，加 急性肾衰
5、的预后及治疗方案 之合并电解质紊乱和肾脏排泄削减，剂量调整困难，易发生洋地黄中毒。药物治疗以扩张血管为主，使用减轻前负荷的药物。容量负荷过重的心力衰竭最有效的治疗是尽早透析治疗。 8.透析疗法:透析疗法是抢救急性肾衰竭的最有效措施，可使病人度过少尿期、降低死亡率和缩短病程。凡有明显尿毒症综合征，包括心包炎和严峻脑病、高钾血症、严峻代谢性酸中毒、容量负荷过重对利尿治疗无效者都应是透析治疗指征。对非高分解型、尿量较多的病人，可试行内科保守治疗。重症病人应尽早进行透析治疗。其目的是: 尽早清除体内过多的水分、毒素； 订正高钾血症和代谢性酸中毒以稳定机体的内环境； 有助于液体、热量、蛋白质及其他养分物
6、质的摄入； 有利于肾损伤细胞的修复和再生。 急性肾衰竭的透析治疗可选择间歇性血液透析（IHD）、腹膜透析（PD）或连续性肾脏替代治疗（CRRT）。IHD的优点是代谢废物的清除率高、治疗时间短，但易有心血管功能不稳定，尤其是症状性低血压，且需要应用抗凝药，对有出血倾向的病人增加了出血风险。PD适合于血流淌力学不稳定的病人，但其透析效率较低，且偶有发生腹膜炎的危急。CRRT包括连续性动静脉血液滤过（CAVH）和连续性静静脉血液滤过（CVVH）等，适用于多器官功能衰竭病人，具有血流淌力学稳定，每日可清除水分1014L，保证了静脉内高养分。但要留意监护，留意肝素用量，血流淌力学不稳定的病人使用CRRT较为平安。 急性肾衰的预后及治疗方案 （二）多尿期治疗： 多尿期开头时，由于肾小球滤过率尚未恢复，肾小管的浓缩功能仍较差，治疗仍维持水电解质和酸碱平衡，掌握氮质血症，和防止各种并发症。已施行透析的病人，仍应连续透析。多尿期1周左右后可见Scr和BUN水平渐渐降至正常范围，饮食中蛋白质摄入量可渐渐增加，并渐渐削减透析次数直至停止透析。 （三）恢复期的治疗： 一般无须特别处理，定期随访肾功能，避开使用对肾有损害的药物。 5Word版本
