3. OMR在鼻咽癌颅底和颅内侵犯的应用【摘要】目的探讨鼻咽癌颅底及颅内浸犯MRI表现及 诊断价值方法回顾性分析MRI发现颅内肿块及颅底破坏 或颅底自然骨性孔道扩大，并引起相应临床症状均经活 检病理证实并部分行放疗后病灶明显缩小，其中有17例做 过CT栓查结果MRI全部发现颅底或颅内病变，并做出正确诊断，表现为颅内软组织块影，并有明显强化，且同咽部肿块相连，咽周脂肪垫消失，有的伴有颅骨变形与破 坏1例咽顶部有原发病灶，1例病灶在咽隐窝旁，16例同 侧乳突均有炎症，4例肿瘤向外侧侵犯冀腭窝，6例向上侵 犯同侧海绵窦，仅1例侵犯软腭，有2例肿瘤侵犯大部分 颅底骨质1例侵犯枢堆（咽顶部原发病灶）结论MRI是 诊断鼻咽癌颅底及颅内侵犯的首选方法，鼻咽部的解剖比 较复杂，熟练堂握鼻咽部的解剖及其各腔间隙，颅底自然 通道及其在M RT上的表现是了解鼻咽的临床及影像的关键 M RI能较早的显示鼻咽癌，更准确的显示其部位、大小、 范围、浸润程度以及淋巴结肿大，对肿瘤分期、放疗计划 的拟订关系密切关键词】鼻咽癌颅底及颅内侵犯磁共振成像咽癌占全世界80%，我国南方地区是高发区，但其它地区也不少见其发病形式多样，且早期病人症状缺乏特征 性，一部分患者作为其它病变检查时偶然发现，绝大部分病人出现颅神纤损害症状而来检查并做鼻咽部及颅脑影像 检查，因此对鼻咽癌的准确及时的诊断很关键，同时颅底 和颅内累及情况进行全面了解。
对病人的治疗方案及预后 评价起着相当重要的作用现将我院31例由鼻咽癌侵犯颅 底及颅内MIU表现作进一步分析，旨在提高对鼻咽癌颅底 及颅内侵犯的MRT诊断的正确率1资料和方法搜集在我院行MRI检查发现鼻咽癌颅底及颅内侵犯者 31例，其中男性2 0例，女性11例，年龄41〜65岁，所 有病例均经手木或活检病理证实，且有22例经放疗后复查 数次，病变范围明显减小其中有15例病人因疑颅内病变 检查头颅而发现鼻咽病灶的，另有8例疑颈椎病做MRT检 查是发现鼻咽部病灶的临床表现鼻咽癌早期临床表现常较隐匿，患者就诊时往往颈部 发现转移的肿大淋巴结仍有大部分病人累及颅神经而出 现相应的颅神经症状表30例鼻咽癌颅底及颅内侵犯临床资料及百分比 人数百分比（％）颈部肿物1 75 5 鼻部症状113 6 耳部症状1013喉部症状4 13 神经症状310 眼部症状13其它13使用飞利浦超导型磁共振，采用头颅及头颈表面线圈， 层厚5〜7腿、间隔1〜2mm，采用矢状位：SE或FSE、GRE、 IRFSE 序列、DW I:冠状位：T1WI （TR400 〜500ms、TE1 4〜20ms），轴位：T1WI、T2 WI （TR400ms〜1 6ms）, NEX2〜3次，所有病例均按/k g体重静脉注射Gd〜D TPA行 增强扫描，有18例曾作颅脑CT检查。
2结果MR I全部发现颅底或颅内病变，仅3例原发病灶位于 咽顶部，余均为咽隐窝旁，病灶呈稍长或等Tl、T2异常信 号影31例中30例侵犯鄂提肌与鄂张肌筋膜，使咽鼓管阻 塞，引起中耳炎，使单侧乳突呈长T 1长TZ异常信号有 4例肿瘤向外侧侵犯翼腭窝，使正常短TI上信号咽周脂肪 垫消失，可伴骨质变形与破坏，有6例向上侵犯海绵窦， 均呈长H长T2或等H等T2异常信号，增强明显强化，单侧海绵窦扩大有I例侵犯软腭，有2例肿瘤侵犯颅底， 可见皮质骨正常低信号带不完整，髓质骨高信号消失，1侧 肿瘤侵犯枢椎（咽顶部肿瘤）由短TI长T2之高信号变成 长TI稍长T2信号影GRE序列呈明显高信号3讨论鼻咽的解剖结构比较复杂，头面部各腔间隙相同，二 鼻咽癌大部分是沿着鼻咽部的解剖结构中的自然通道蔓延 播散的，因此熟悉了解其解剖是了解鼻咽癌的临床及影像 的关键鼻咽部的位置：鼻咽后颅底之下，软腭水平以上的咽 腔，前界经后鼻孔通向鼻腔，下界与咽相连，咽壁由薄层 咽括约肌和咽颅底筋膜构成，附着于颅窝底，外侧与咽旁 间隙为邻，后壁紧贴椎前肌和上颈椎鼻咽缝间隙[1]:位 于咽后壁后方，枕骨及颈椎前方，椎前并列的头长肌或颈 长肌之间（即该间隙的两侧界为左，右椎前肌的内、后侧 缘），它包括上述肌肉之间的咽缝，咽后间隙，危险间隙， 椎前间隙部分和组成这些间隙的筋膜以及结缔组织、淋巴 结和脂肪等结构，多数表现为三角形的。
正中的咽缝将其 分为左右对称的两半颅底主要自然骨性孔道：颅底自然骨性孔内走行的是 神经和血管，大部分直接同颅内相通，且部分孔道彼此之 间亦相互联系破裂孔在侧隐窝的外上方，位于咽颅底筋 膜附着点的内侧，破裂孔的下部有软骨充填；卵圆孔位于 咽颅底筋膜颅底附着点的外方冀腭窝内有神经血管通过 此窝向外通颞下窝，向前于眶下裂通眶，向内借腭骨于蝶 骨围成的蝶腭孔通鼻腔，向后借圆孔通颅中窝翼腭窝内有脂肪组织，于TIWI呈高信号由于咽腔紧邻颅底，导致鼻咽癌极易侵犯颅底及颅内 使局部脑膜增厚鼻胭癌侵犯颅底及颅内有3种途径：a: 经颅底在自然通道沿血管、神经周围淋巴管侵犯；b:经颅 底骨质侵犯；c:经血行转移颅底主要解剖孔道如破裂孔、圆孔、卵圆孔蔓延是鼻 咽癌颅内侵犯的重要途径［2］肿瘤向前播散到鼻腔，可能 侵犯上颌窦［3］肿瘤可自鼻腔经蝶腭孔浸润翼腭窝，翼腭窝 受侵早期征象是局部正常的脂肪消失MR I表现为短TI长 T2之信号影被等TI等T2 （或稍高T2）之软组织信号影取 代肿瘤一旦侵犯翼腭窝，即可沼上颂神经周围浸润，经 圆孔进入颅内，也可向上侵及眶下裂及眶尖：自眶尖再经 眶上裂进入颅内鼻咽癌最常向外方播散，侵犯主要由脂肪充填的咽旁 间隙，从咽旁间隙进一步侵犯咀嚼肌间及浸润咀嚼肌。
肿 瘤一旦侵犯咀嚼肌就可以沿下颂神经周围浸润，进而侵犯 颅内下颂删减受伤可引起咀嚼肌辟萎缩萎缩的咀嚼肌 被脂肪组织充填肿瘤向后外方播散侵犯颈动脉鞘，向后 上方侵犯颈静脉孔及邻近的舌下神经管，近而波及第IV〜 VJI对脑神经导致后颅凹受侵也并非少见破裂孔违约咽隐窝的上方，由于M RI显示软住在病变 好，进而显示卵圆孔受侵是很常见的颅内播散途径然而在过去很长时间人民认为鼻咽癌主要经破裂孔侵犯颅内鼻咽癌较早期即刻致破裂孔边缘和岩尖骨质破坏，且 可显示枕骨斜坡侧缘和蝶窦后壁伸入颅内，侵犯硬脑膜形 成肿块，注入G D〜DTP A增强后易可见明显强化鼻咽癌可直接破坏颅底骨质，因此于TZWI上低信号之 颅底骨质缺失，取而代之软组织信号，以至颅底呈缺损状 颅底大部分脂肪组织均被瘤体取代呈稍长H稍长TZ信号改 变有的则侵犯到海绵窦内，Gd-DTP A增强后，刊见海绵 窦增大和被造影剂增强有的破坏颅底骨质入颅，可见部 分脑组织受累及顶后壁的肿瘤易侵蚀枕骨斜坡，在MRI 上表现为稍低信号软组织块影取代斜坡正常髓质区MRI对发现中耳乳窦炎很敏感，表现为局部长TZ高信 号；此为鼻咽癌堵塞吧管开口所致，是鼻咽癌的重要间接 征象。
4鉴别诊断临床遇到鼻咽肿物且颅底及颅内侵犯的患者多数在做 影像检查之前已行内境检查及活检，确诊为鼻胭癌而影 像检查的价值是肿瘤的分期及制定治疗方案由于鼻咽癌 是常见的鼻咽部肿物，一旦发生鼻咽部的肿物首先考虑鼻 咽癌良性和恶性肿物也有部分肿物通过颅底自然孔道讲 入颅内，MRI可通过其他信号改变，增强强化方式再结合临 床可鉴别但也有一部分病历，仅通过影像很难同鼻咽癌鉴别总之，鼻咽癌颅底及颅内侵犯MRI应首选，M RI可以 全面了解颅底侵犯情况，通过哪种途径入颅内和了解颅内 受侵的范围及浸润程度等，对肿瘤的分期及放疗计划的拟 订起着重要的作用参考文献[1]李恒国等，鼻咽缝间隙的解剖学基础及其影像表现 和意义，中华放射学杂志，2 002.. 9:781〜786.[2 ]龙晚生，汤积耀等.鼻咽癌脑膜侵犯的MR I研宄， 中华放射学杂志，2001，35:355.3]C hongVFH, Toh kH, etall99 5 (a.), Anstr alRadiol, 1 75 〜431 〜436.。