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1、第二章：患者安全编 号目录中医院患者身份识别制度中医院查对制度中医院常用医疗规章制度汇编中医院患者身份识别制度与关键环节转接流程中医院转科交接登记制度、交接程序和身份识别措施中医院转科交接记录单确立查对制度,识别患者身份健全转科交接登记制度中医院手术安全核查制度中医院手术安全核查流程中医院手术风险评估制度中医院手术风险评估流程中医院手术风险评估表中医院关于手术病人身份确认及手术部位标识规定的通知 徐中院【201】5号中医院手术部位识别标示制度与流程临床“危急值”报告制度确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程中医院临床辅助检查“危急值”报告制度中医院 “危急值”项目及报告范围中医院
2、2009-01年危急值临床应用评估危急值报告制度和工作流程严格执行“危急值”报告制度与工作流程建立主动报告医疗安全（不良)事件的制度和工作流程。中医院重大医疗过失行为和医疗事故报告制度中医院各类医疗安全（不良)事件应急预案与处理流程中医院住院患者坠床与跌倒防范制度与措施中医院患者坠床(或跌倒)伤情认定制度与程序中医院防范患者跌倒（坠床)记录表中医院住院病人意外事件危险因素评估表中医院患者管路滑脱登记表中医院压疮风险评估与报告制度中医院防范患者压疮记录表第三章:医疗质量编号目 录关于三级甲等中医医院评审工作实施方案 徐中医院【201】号中医院200年医院管理年活动实施方案中医院关于继续开展10年
3、“医疗质量万里行”活动方案的通知中医院关于深入开展20年“以病人为中心，以发挥中医药特色优势为主题”的医院管理年活动实施方案中医院关于调整部分专业委员会的通知 徐中院【20】66号中医院关于调整输血管理、放射防护委员会的通知徐中院【211】65号中医院关于调整部分专业委员会的通知徐中院【200】7号中医院关于调整医院感染管理委员会成员的通知 徐中医院【201】62号中医院关于调整护理质量管理委员会的通知 徐中医院【211】94号 中医院关于成立临床科室医疗质量管理小组的通知各专业委员会活动记录202年医疗质量委员会活动记录2011年医疗质量委员会活动记录00年医疗质量委员会活动记录009年医疗
4、质量委员会活动记录012年病案质量管理委员会活动记录21年病案质量管理委员会会议记录2年病案质量管理委员会会议记录29年病案质量管理委员会会议记录伦理委员会会议记录医疗质量管理和持续改进措施中医院21年护理质量管理与持续改进方案质量控制管理制度中医院质量管理委员会工作制度中医院全程医疗质量控制实施方案中医院医疗质量管理责任追究制度中医院医疗质量管理责任追究工作记录医疗质量检查考核记录中医院关于加强科主任培训、考核管理通知中医院临床科主任例会制度院医疗总值班职责医疗总值班检查情况记录表中医院关于实施住院总医师制度的通知住院总医师岗位职责临床住院总医师名单中医院常用医疗规章制度及考核处罚标准首诊负
5、责制度三级查房制度疑难、危重病例会诊讨论制度会诊制度急、危、重病人抢救制度中医院编印江苏省手术分级目录（200版)中医院关于手术分级管理规定术前讨论制度死亡病例讨论制度查对制度中医病历书写基本规范与管理制度中医院医师值班、交接班制度关于建立护理与医务等部门协调机制和接口管理的通知关于成立质量管理科、输血科的通知质量管理小组组长及成员名单医疗质量小组对全院医疗、护理、医技质量的检查、评价、监督记录中医院医疗技术准入管理制度中医院医疗技术临床应用管理规定卫生部关于印发医疗技术临床应用管理办法的通知卫医政发2001号中医院医疗技术审批管理流程江苏省卫生厅关于公布第二批准予开展心血管疾病介入诊疗技术医
6、院名单的通知 苏卫医【08】13号江苏省卫生厅关于公布医师心血管疾病介入诊疗技术临床应用能力认定情况的通知江苏省卫生厅关于确定首批准许开展血液净化技术医疗机构及省级培训基地的通知 苏卫医【20】32号江苏省卫生厅关于公布脐带造血干细胞治疗等1项技术临床应用能力审核结果的通知苏卫办医【201】号江苏省卫生厅关于公布内镜逆行胰胆管造影等6项技术临床应用能力审核结果的通知 苏卫办医【2011】12号江苏省卫生厅关于公布角膜移植等4项技术临床应用能力审核结果的通知 苏卫办医【21】184号江苏省卫生厅关于四级内镜等5项技术临床应用能力审核结果的通知苏卫办医【201】6号伦理委员会会议记录中医院医疗技术
7、准入管理制度中医院医疗技术分级分类管理制度中医院第一类医疗技术目录江苏省第二类医疗技术目录江苏省首批第二类医疗技术审核已通过目录中医院医疗技术监督评价制度中医院医疗技术档案管理制度二、三类医疗技术临床应用年度报告中医院二、三类医疗技术管理档案急诊科开展中医特色服务项目中医院医疗技术风险预警制度中医院医疗技术风险预警实施方案中医院医疗技术损害应急预案中医院医疗技术损害处置预案中医院新技术、新项目准入管理制度1年各科室“三新”业务汇总及质量评价中医院关于表彰201年度新业务、新技术、新项目的决定210年各科室“三新”业务汇总及质量评价中医院关于表彰200年度新技术、新项目、新业务的决定200年各科
8、室“三新”业务汇总及质量评价中医院关于表彰209年度新技术、新项目、新业务的决定中医院高风险诊疗技术操作资格授权管理制度中医院高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度中医院高风险诊疗项目目录江苏省手术分级目录手术分级管理、审批、授权管理制度介入工作管理制度介入手术审批程序中医院介入手术项目目录及各级医师手术权限登记表中医院麻醉与镇痛医师分级授权制度中医院手术分级管理定期能力评价与再授权制度中医院麻醉医生能力评价与再授权制度及程序中医院腹腔镜医师能力评价与再授权制度及程序全院临床实验室集中设置、统一管理、资源共享临床检验项目满足临床需要委托独立检验机构提供特殊检验项目服务委托服务协议及质量保证微生物
9、检验项目提供24小时急诊检验服务，明确急诊检验报告时间检验项目、设备、试剂及校准品管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求实验室安全管理制度实验室安全管理流程实验室安全管理检查记录实验室进行生物安全分区实验室工作流程传染病职业暴露后的应急预案职业暴露处置登记及随访记录不同情况的消毒措施消毒记录、消毒用品的有效性监测实验室废弃物处理流程废水处理流程实验室废弃物登记记录实验室建立微生物菌种、毒株管理规定与流程微生物样品收集、取用过程记录,微生物菌种、毒株管理应急预案1.徐州市排放污染物许可证.排放污染物许可证3.关于公开徐州市2011年度企业环境行为信息评价结果的通知中医院关于调整医院污水处理
10、达标排放领导小组的通知5.污水处理工作制度6.污水处理设备操作程序7.污水处理人员岗位责任制.中医院污水处理设施工艺流程图中医院排水管网布置图检验科人员专业资质量值溯源、校准验证、能力验证、室内质控和室间质评实验室与临床有效咨询、沟通记录09年质量与安全管理小组1年质量与安全管理小组1年质量与安全管理小组年质量与安全管理小组0年质量与安全管理计划年质量与安全管理计划11年质量与安全管理计划1年质量与安全管理计划09年质量控制指标1年质量控制指标11年质量控制指标2年质量控制指标OC项目院内比对实验具有与其功能和任务相适应的服务项目开展项目目录国家三级分子实验室资质开展常规、快速、细胞、免疫、超
11、微、分子病理工作临床辅助检查“危急值”报告制度科研教学人事档案、资格证及学历证明病理科人员基本情况一览表各级工作人员职责范围国家三级分子实验室主任聘书执业医师资格技师执业资格各级学会任职聘书由具备病理学诊断所规定资质的医师从事术中快速病理、常规组织病理、细胞病理、免疫病理、超微病理及分子病理的诊断工作。医院下发的感染控制与环境安全管理程序、措施与制度病理科安全与感染管理病理科医疗废弃物处理原则医疗废物回收转运交接登记病理诊断应按照相应的规范,有复查制度、科内会诊制度。病理诊断制度与流程病理科会诊制度病理科院外会诊登记病理诊断报告的规范和标准病理诊断表述的基本类型病理诊断报告书的基本内容病理学诊
12、断报告书的书写要求病理诊断报告书的发送规范病理报告5份病理诊断报告补充或更改或迟发的管理制度与程序。病理诊断报告补充或更改或迟发的管理制度与程序。病理延迟报告通知单补充或更改或迟发的病理报告份病理科质量管理与改进制度病理科质量控制细则病理取材登记本病理切片质量控制病理申请单装订本病理诊断结果登记本病理报告发送登记本病理科与临床沟通制度临床与病理讨论制度临床病理讨论会记录放射诊疗许可证影像科服务、诊疗规范医疗机构执业许可证复印件事业单位法人证复印件放射诊疗许可证正、副本复印件(乙类)大型设备配置许可证(CT、MR、DSA）复印件提供24小时服务承诺夜班排班表夜班交接班记录便民措施服务流程超声科2小时服务承诺超声科服务流程超声科24小时值班表超声科24小时登记本放射科人员基本情况一览表执业医师资格、医师执业证书复印件护士执业资格复印件技师执业资格复印件工程师执业资格复印件技术职称证（医、工、技、护）复印件大型设备上岗证情况一览表、复印件(原件）各人学历及学位证超声科人员基本情况一览表执业医师资格复印件大型设备上岗证情况一览表及复印件放射科危重病人抢救预案放射科突发事件应急预案放射科“危急值”报告制度放射科危重病人急救流程图放射科造影剂使用注意事项及不良反应处理放射科急救药品及器械目录
