《糖尿病酮症酸中毒诊断与护理进展》由会员分享，可在线阅读，更多相关《糖尿病酮症酸中毒诊断与护理进展（5页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、糖尿病酮症酸中毒诊断与护理进展上海市闸北区市北医院上海200435关键词：糖尿病酮症酸中毒；早期诊断；鉴别诊断；护理进展糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis，DKA)是最常见的糖尿病急症，以高血糖、酮症和酸中毒为主要表现，是胰岛素绝对或者相对不足和胰高血糖素、 皮质醇以及肾上腺素等拮抗性激素分泌过多井同作用的结果lhDKA主要发生在 1型糖尿病(T1DM),部份2型糖尿病(T2DM)也可发生。近年来，随着我国 糖尿病的发病率的显著提高，DKA的临床发病率也居高不下。统计显示2,我国 的DKA病死率在2%-10%，60岁以上的老年人病死率超过20%。为此及早鉴别与 诊断D
2、KA,并进行预防护理具有重要意义。木文通过查阅近几年相关的DKA资 料，对其诊断及护理方法进行归纳、整理，并展开如下综述，旨在为临床治疗提 供理论借鉴。1.诊断与鉴别诊断1.1早期诊断及诊断标准早期诊断是决定治疗成败的关键。DKA进展较快，早期可有“多尿、多饮、 多食、消瘦”症状加重，酸中毒失代偿后，病情迅速恶化，疲乏、食欲减退、恶 心和呕吐、头痛、嗜睡、呼吸深快、呼气中有烂苹果味。后期严重失水，尿量减 少，皮肤干燥，脉搏细速，血压下降，意识障碍。因此，对于不明原因的恶心呕 吐、酸中毒、失水、休克、昏迷患者，无论有无糖尿病史，均应考虑DKA可能。 尤其T1DM儿童，多以DKA发病，常伴有呼吸道
3、感染、发热、恶心、呕吐、腹 痛等非特异性症状，更需警惕。另外有部分DKA首发腹痛症状，酷似急腹症， 容易误诊，需要提高警惕。DKA诊断标准3:高血糖(>13.8mmol/L)，动脉血气PH≤7.30，血碳酸氢根<15mol/L，尿围体阳性。血β-轻丁酸水平≥3.8mol/L对确诊DKA具有高度的敏感性和特异性。1.2鉴别诊断DKA具有特异性的三联征：高血糖、酮症和酸中毒。鉴别诊断需要围绕这三 个特征与以下疾病展开4】：高血糖高渗透状态(hyperosmolar hyperglycemic state, HHS)： HHS的特点为高血糖>33.3mol八,
4、动脉血气>7.30,血碳酸氢 根>15mol/L，少量尿酮，微量或者无酮血症，宵效血狼渗透压>320mOsm/L: 常有意识障碍或昏迷。但HHS也可与DKA合并存在，如果动脉血气<7.3，尿 酮体阳性，血β-羟丁酸升高，意味着DKA合并HHS。乳酸性酸中毒：常 见于U服双胍类药物的老年人，有心肾肺等慢性疾病史，血乳酸水平一般 >；5mol/Lo DKA与乳酸性酸中毒也可共同存在。饥饿性酮症：因进食不足造 成脂肪分解加强，血酮水平升高，尿酮体阳性，但血糖水平不高，尿糖阴性，并 无酸中毒表现，碳酸氢根浓度>18mol/L。伴阴离子间隙增大性酸中毒：慢 性
5、肾功能不全、醇类中毒、水杨酸类中毒等。这些疾病均应有相关病史，血糖不 高，血β-疑丁酸水平不高。2.护理措施DKA是糖尿病严重的急性代谢并发症，护理B标是增加循环血量，改善组织 灌流，降低血糖，纠正电解质和酸碱平衡失调。同时，及吋发现和消除诱发因素， 密切和持续的生命体征及相关生化指标的监测是护理的基础。2.1补液补液是护理的首要措施。治疗初期快速补液，既可获得血液动力学的稳定， 又可保证组织灌注，促进胰岛素发挥生物效应。而DKA确诊病人一般必须进行 严格的静脉补液，补液量通常按照体重的10%或者100ml/kg计算，第1小吋到 第2小吋应尽快补充1000-1500ml生理盐水，随后
6、的补液速度取决于脱水程度及 尿量，如果已经出现休克，需要联合应用其它抗休克措施。有研究表明5】，最初的补液速度选择500ml/h或者lL/h，并不影响DKA患者的死亡率或者并发症 的发生。DKA最初的24小时补液量包括已失水量和部分继续失水量，前4小吋补充 约1/3,前8小时补充到1/2。在补液过程中需严密监测血浆渗透压、心、肺、 肾及神经系统功能，避免补液过量。当血糖≤13.9mmol/L吋，可改为5%葡萄 糖也或者葡萄糖生理盐水，按照每2-4g葡萄糖加入1IU短效胰岛素。患者症状 体征改善后，无恶心和呕吐症状，可适当增加U服补液，减少静脉补液量。2.2胰岛素静脉滴速0前小剂量胰岛素静
7、脉滴速(0.1IU/kg/h)仍是DKA治疗与护理的标准方案， 通常使用短效胰岛素加入生理盐水中持续静脉滴注5】。理想的血糖下降速度是 2.8-4.2mmol/L左右，若血糖下降速度不理想，应重新评估脱水程度，确保充分 补液，必要时可考虑将胰岛素剂量加倍。当血糖下降，接近13.9mol/L左右吋, 应减慢胰岛素输注速度至0.02-0.05IU/kg/h,防止低血糖和血浆渗透压过快下降。 有部分国内学者采用胰岛素泵连续皮下注射输入短效胰岛素治疗DKA,取得了比 较好的效果。近期赵云芳6等采用胰岛素泵连续皮下注射输入短效胰岛素类似 物治疗DKA，同样得到降低血糖，纠正酸中毒，减少低血糖发生的效果。
8、但0前 此类研究均限于单一中心，样本量小，入选标准不一，故胰岛素泵静脉滴速在 DKA的临床护理中尚未推广。而HDKA患者一般处于严重失水状态，外周循环 差，皮下注射胰岛素或胰岛素类似物吸收缓慢，并不适合对于重症DKA患者的 抢救。2.3纠正电解质及酸碱平衡失调DKA治疗前的血钾水平不能真实反映体内的缺钾程度，胰岛素的输注应在血 钾监测和补钾之后，以免加重低血钟，诱发心律失常和呼吸机无力。应及吋监测 血钾水平及尿量变化，维持血钾在3.3-5.2mmol/L左右，尿量>30ml/h开始补 钾，并根据血钾及尿量变化调整补钾的速度及剂量，血钾>5.2mol/L暂停补钾。 通常情况下，DKA
9、并不需要补碱来纠正酸中毒，在补液和胰岛素治疗后，酸中毒 可自行恢复。由于缺乏前瞻性随机研究结果，重症DKA补碱也存有争议p。补 碱可能导致氧离曲线左移，加重外周组织缺氧，加重低钾血症，诱发脑水肿。在 严重酸中毒PH值≤6.9情况下，可将lOOmmol碳酸氢钠加入400毫升注射用 水中，缓慢静脉滴注，注射吋间>2h, PH>7.0以上，暂停补碱。DKA护理与治疗并不推荐常规补充磷酸盐，没奋明确的证据显示苏对预后的 作用，而且高磷血症反而会引起严重的低血钙3】。为避免与低磷血症有关的心 肌、骨骼肌麻痹及呼吸抑制，对于心衰、贫血、呼吸抑制以及血浆磷酸盐浓度 <lmg/dl者给
10、予磷酸盐，并监测血钙水平。4.小结总的来说，DKA的病理生理发生机制非常复杂，治疗的宗旨在于及早补充胰 岛素，充分的液体复苏和电解质的补充，现奋的临床实践经验和相关治疗指南， 己经为成功为DKA的临床护理提供了坚实的基础。同吋，也需要不断的进行糖 尿病的宣传和教育，向糖尿病患者和普通人群提供相关的防治知识，能够使患者 或者家人能识别糖尿病的初始症状和糖尿病控制不佳的旱期症状，最终降低DKA 的发生。参考文献：1】杨斌，孙桂香，黄乐等.糖尿病酮症酸中毒影响因素Logistic冋归分析研究 J.医学综述，2007，13 (13)： 1036-1037.2】施耀方，邹建英.末梢血B 择丁酸与尿酮体测
11、定在糖尿病酮症预后及 诊断中的研究J.护士进修杂志，2012, 27 (22)： 2066-2067.3】高凌成.血清13 羟丁酸和尿酮体在DKA诊断中的价值比较j.浙江临床 医学 2013, 15 (9)： 1366-1367.4】刘宏宇.浅析胰岛素泵治疗糖尿病酮症酸中毒的体会.中国医药指南， 2014, 12 (29)： 249-250.5】朱丽.胰岛素泵治疗糖尿病酮症酸中毒的疗效与护理.糖尿病新世界， 2014, 5 (11)： 26.6】赵云芳，苗阳，付印等.胰岛素泵联合诺和锐治疗糖尿病酮症酸中毒对血清p羟丁酸及尿酮体水平的影响分析j.临床合理用药，2014, 11 (11A)： 130-131.7】刘沧.糖尿病酮症酸中毒的急救临床效果分析.中外医学研究，2013，11 (2)： 28-29.
