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1、糖尿病管理全面控制策略糖尿病已成为全球公共卫生问题，而年初我国最新糖尿病 流行病学调查结果的出炉更是让人震惊，年龄20岁的中国 人群中，糖尿病和糖尿病前期患病率分别为9. 7%和15.5%。 目前形势之严峻可谓刻不容缓，如果不能很好地加以控制， 糖尿病对我国人口健康和经济发展的影响将无异于“洪水 与猛兽”。控制血糖的同时，也应该对其他危险因素给予积 极治理，而社区无疑是防控糖尿病最重要的阵地。糖尿病管理的综合干预糖尿病与心血管疾病的相关性心血管疾病是2型糖尿 病患者死亡的主要原因。与非糖尿病患者相比，糖尿病患者 发生心血管疾病的风险更高，临床结局更为严重。在血清TC 水平相当的情况下，糖尿病患
2、者心血管疾病的危险性是非糖 尿病患者的24倍。一项来自芬兰的研究发现，1 373例非 糖尿病患者，7年心肌梗死发生率在有心肌梗死史者为 18.8%，无心肌梗死者为3.5%;在1 059例糖尿病患者中，7 年心肌梗死发生率在有心肌梗死者为45%,无心肌梗死者为 20.21%。由此可见，有糖尿病而无冠心病史者，心血管危险 性与有心肌梗死史而无糖尿病者等同。综合干预值得注意的是，个体患心血管疾病的危险性不仅仅取决于某一危险因素的严重程度，而更取决于其同时伴有的多重危险因素的综合危险（如图1所示）。因此，糖 尿病的防治需要综合干预手段。这也与一些学者提出的心血 管事件链的说法是一致的。综合防治糖尿病患
3、者并存的多种 危险因素可显著降低心血管死亡率和全因死亡率，并改善预 后。糖尿病与高血压的相关性代谢异常糖脂代谢、高血压的发生都具有相通的发病 机制，这提示糖尿病、血脂异常和高血压都是心血管事件链 的重要节点，也提醒临床医生应该全面防控相关危险因素。血脂异常是糖尿病人群常见并发症以及心血管病的主 要危险因素。脂代谢紊乱和糖代谢异常是相互交织在一起 的，可以说脂代谢紊乱既是引起糖代谢异常的原因，也是糖 代谢异常伴发的重要危险因素。血清TG糖尿病的病理生理机制是胰岛素抵抗和胰岛素 分泌缺乏，二者都可引起脂类代谢并导致血脂异常。我国大 宗研究相关资料表明，入组时基线血清甘油三酯（TG）水平 越高者，其
4、2型糖尿病发病风险越高。另一项观察750例冠 脉造影患者的血脂指标与冠脉造影下冠脉狭窄改变和主要 血管事件的研究，在平均随访2. 3年时发现，同基线时糖耐 量正常者、空腹葡萄糖受损者和2型糖尿病者的血脂水平相 比较，无论入选时是否服用降脂药，随着血糖异常高密度脂蛋白胆固醇情况的加重，TG逐渐升高（m）L-C）逐渐降低， 低密度脂蛋白（LDL）颗粒逐渐变小。危险因素另外，流行病学资料显示，高血压与糖尿病 也具有相同的致病危险因素，其中肥胖和体力活动减少首当 其冲。香港心血管危险因素流行病学研究的分析发现，基线 血压水平是有效预测人群高血压与糖尿病风险的共同指标， 同样口服葡萄糖耐量试验的2小时血
5、糖水平也能理想评估糖尿病和高血压的发生发其效力明显优于空腹血糖水平。由此可见，高血压与糖尿病的风险评估指标间同样存在 互通之处。致病机制高血压和糖尿病还具有共同的致病机制，包 括体现在以下几个方面：遗传因素：2型糖尿病为多基因 遗传疾病，而高血压患者也常有阳性家族史。一项来自日本 的研究提示，胰岛素受体基因多态性谱与有高血压家庭史的 2型糖尿病患者存在相关性。中国的人群研究也证实了胰岛 素受体基因与高血压的关系。胰岛素抵抗及高胰岛素血 症：胰岛素抵抗是2型糖尿病最主要的发病机制。不但如此， 众多流行病学研究提示胰岛素抵抗也是高血压的发病机制 之一。有研究显示，空腹或葡萄糖负荷后的血浆胰岛素水平
6、 与血压水平（特别是收缩压）呈正相关，胰岛素对血压的影 响在轻度糖耐量异常的年轻人中即已显现；另有多项研究表 明，40%左右的高血压患者存在胰岛素抵抗。新近还有研究者提出，单纯胰岛素抵抗即可致血压升高，原因是胰岛素抵 抗损害了 “胰岛素扩血管”作用导致血压升高。环境因 素：膳食总热量及脂肪摄入过多，缺少体力活动所致肥胖， 以及高盐饮食和吸烟均是高血压合并糖尿病的重要环境危 险因素。多项观察性研究已经证实，高血压与糖尿病同时存在是 较为常见的临床情况，这种高“双生”状态提示两者可能在 遗传因素或环境因素方面共享致病机制或通路。糖尿病患者的全面调脂治疗糖尿病患者调脂不仅要注意低密度脂蛋白胆固醇 (
7、LDL-C)迖标，还要调理高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)和 甘油三酯(TG);同时还应该积极对糖尿病患者、糖代谢异 常人群和高血压患者进行血压监控，尽早干预。降低LDL-C糖尿病患者血脂异常通常表现为TG升高， HDL-C降低，LDL-C升高或正常，小而低密度脂蛋白(sLDL) 升高，即致动脉粥样硬化血脂异常。其中，sLDL比正常LDL 具有更强的致心肌梗死作用，sLDL使冠心病的危险性增加4 倍，使心肌梗死的危险性增加6倍。血脂异常与不良生活方式密切相关，所以饮食调理和改 善生活方式是治疗血脂异常的基础措施。大量临床研究表 明，他汀类是目前防治动脉粥样硬化性疾病非常重要的药 物。4S研究、
8、HPS研究以及一篇在英国医学杂志上发表 的同时入选糖尿病和非糖尿病患者降脂研究菩萃分析都不 同程度地肯定了糖尿病患者应用他汀的心血管获益。HPS研 究结果还发现，他汀治疗益处与血糖控制状况无关。2009年 美国糖尿病学会(ADA)修订的糖尿病防治指南也推荐他汀 类药物是控制LDL-C迗标的首要选择。仅降低LDL-C是有限的，这在一些临床试验中也得到了 证实，如ASPEN研究、4D研究等。R3i (全球减少剩余风险 行动)国际指导委员会指出，尽管当前的标准治疗包括使 LDL-C达标、强化控制血压和血糖，但大血管事件和微血管 并发症的显著剩留风险仍然在大多数患者中持续存在。致动 脉粥样硬化性血脂异
9、常是大血管剩余风险的重要因素，如 HDL-C水平较低或TG水平较高，只有全面进行调理才能最大 化降低心血管剩余风险。升高HDL-C TNT研究、4S研究、HHS研究、ARBITER 6-HALTS研究等都表明，较高的HDL-C有利于保护心血管。 尤其是HHS研究证实通过调脂治疗，可预防和降低心血管事 件发生的危险。PROVE IT-TIMI 22研究表明，尽管用高剂量他汀类药物 使 LDL-C40 mg/dl (1. Ommol/1),女性 HDL-C50 mg/dl (1.3 mmol/L)o综合国内外指南对于糖尿病患者的临床调脂用药建议 如下：当TG500 mg/dl (5.65 mmol
10、/L)时，要尽快降低TG以防急性胰腺炎发生，可先使用贝特类药物；当TG200 mg/dl (2. 26 mmol/L),可联用贝特类药；当 TG500 mg/dl 且LDL-C已达标时，但HDL-C偏低者，可建议适当增加体育 锻炼或其他体力活动，必要时可适当选用贝特类药物、血脂 康及缓释烟酸。小结中国高血压患者合并多重心血管危险因素现状研究 (CONSIDER)结果也表明，2009年，中国门诊高血压患者中 合并血脂异常、糖代谢异常及同时合并上述两项者的比例分 别高达79. 7%、51. 4%和42. 7%，其中68. 4%的糖代谢异常为 初次发现。对于无糖代谢异常病史的高血压患者进行血糖检 测
11、的结果显示，16. 5%存在空腹血糖异常；在83. 5%空腹血糖 正常的患者中，32. 4%被检出存在餐后2小时血糖异常，其 中9. 8%被确诊为糖尿病。合并不同数量危险因素患者的治疗 率均较高，为90. 1%96%，但遗憾的是治疗的迗标率普遍较 低(35. 6%48. 2%)。CHINA STATUS研究结果也不乐观，中 国三甲医院中，合并高血压的2型糖尿病患者的达标率不足 15%。香港心血管危险因素流行病学研究共纳入2 895名成 年中国成人，结果显示糖尿病患者占4.8%，高血压患者占 13.7%，二病共存患者的比例为4. 1%;糖尿病患者中有46.4% 同时患高血压，23.2%的高血压患者并存糖尿病。由此，可 见在临床实践中，高血压和糖尿病二者共患较为多见，因此 不但应积极对高血压患者进行糖尿病筛查，早期干预糖代谢 异常人群，还应当在控制血压的同时，预防高血压患者发生 糖尿病和心血管并发症。在降压治疗方面，糖尿病患者多 重危险因素综合管理中国专家共识指出，基于大量临床研 究证据，血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）和血管紧张素转 换酶抑制剂（ACEI）被视为治疗2型糖尿病伴高血压患者的 基石药物，这两类药物在有效降压的同时还可对糖代谢异常 发挥有益作用。共识还进一步指出：由于ARB类药物在2型 糖尿病的降压治疗和相关并发症的防治方面证据更加充分， 所以推荐首先考虑使用。
