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1、护理文件书写质量考核标准（护理记录单）年 月 日科室检查人项目内界及要求分值检査方法检査情况扣分1. 护理文书应按照卫生部发的病历书写基本规范要求书写。（3分）2. 护理文书应由在本医疗机构注册的执、Ik护士书写并签字。实习、进修期间或使用期护理人 员书写的护理文书，应当由本医疗机构注册的执业护士审阅并签名。（4分）3. 病历书写应使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（3分）4. 楣栏、一般项0栏特殊项0栏、底栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写。（4分）5. 护理记录内容需客观、准确、及时、规范；并且使川医学术语，文字工整清晰、表达准确、 标点符号正确。（3分）6. 各项眉栏和日
2、期填写齐全、准确、规范，无刮、粘、涂等现象。（3分）20分现场査阅一般记录要求1. 入院患者需建立护理记录单。（5分）2. 护理记录应包括：日期、时间、生命体征、病情观察、护理措施及效果。（5分）3. 病情观察、护理措施及效果记录均应简明扼要、重点突出、护理措施要体现时效性和个体 性：（10分）（1）首次护理记录由贵任护士或值班护士在本次内完成。主要记录入科时间，主诉，主要 症状及体征，心理状态，给予的主要治疗治疗和护理措施、专科护理指导、健康宣教 等。（5分）（2）病情记录应客观的反映护理工作的连续性，并记录患者在住院期间的治疗、护理、病 情变化、护理措施和效果等。（5）4. 根据患者护理级
3、别、病惜变化、特殊治疗与护理措施等，及时完善护理记录：（5分）（1）特级护理患者：按照相关要求每小时至少记录一次。（2分（2）级护理患者：除写首次记录和出院小结之外，痫情稳定者每周至少记录一次。患者 病情发生变化和需要进行特殊检查治疗吋，随吋记录。记录内容原则只记录病情观 察、专科护理措施、健康指导等。（2分）40分现场查阅（3） 二级护理三级护理患者：书写首次记录和岀院小结。患者病惜发生变化和（或）需 要进行特殊检查、治疗时，随时记录。（1分）5. 根据医嘱记录出入量，并进行小结、总结、将总结量记录与体温单的相应栏内。（5分6. 夜班除上述各项要求外，还应记录患者在夜间睡眠情况。（5分）7.
4、 出院记录应记录患者出院时的病情、出院诊断、出院指导等。（5分）S難1. 医嘱开具“病重” “病危”者，均需护理计划，且护理措施落实到位：（5分）（1）护理计划可采用专科疾病表格式护理计划单。由责任护士或当班护士结合患者的病情 在表格的“口” A打“ 7选择，护士长或资深护士需根据病情对护理计划进行审核， 及时修改或补充，并签字，（3分）（2）各班护士根据护理计划严格落实各项护理措施。如病情发生变化时，当班护士则应根 据病情进行修改和补充护理计划。（此护理计划单不归档）。（2分）2. 凡医嘱开具“病重”或“病危”者，护士应严密观察患者的病惜变化、治疗、护理及效果 等，并根据专科护理特点做好相关
5、的记录，体现时效性，做什么及什么。（每班至少记录 一次），病情发生变化时随时记录。（5分）3. 抢救记录应在抢救结束后6小吋内据实补记。（5分）4. 转科患者有“转出记录”和“转入记录”。（5分）5. 死亡护理记录必须准确记录患者死亡的具体时间，精确到分钟，并与医疗记录保持一致。（5分）6. 手术患者的护理记录：（12分）（1）术前护理记录应记录手术名称，术前准备情况、术前健康教育、术前用药和特殊病情 变化等；（2分）（2）术后护理记录应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回时间、麻醉清醒状况、生命 体征、术后体位、伤口、引流等情况：（10分） 局麻术后患者，当班护士根据病情做好相关记录，病情发
6、生变化时随时记录；（2分） 静脉复合、臂丛等麻醉术后患者应连续观察2个班次病情变化，并做好相关记录（白班、夜班），病情发生变化时随时记录；（3分）40分现场查阅硬腰联合、全麻术后患者需按以下要求书写：（5分）a. 术后前6小时应每小时测S并记录生命体征一次，6小时后改为每2小时测S并记录生命体 征一次，直至观察术后24小时后，如患者生命体征平稳，方可停止生命体征的监测或根据医 嘱监测生命体征；（1分）b. 如患者有引流管、尿管等，应佯细观察引流管是否通畅、固定是否良好及引流液的性质、 量等，并做好相关记录；（1分）C.观察伤口敷料、阴道岀血等，并做好相关记录；（1分）d, 根裾医嘱记录出入麓；（1分）e. 病情发生变化吋随时记录；（1分）注：b、c如患者病情稳定者，则每班次至少记录一次。7.产科护理记录：（3分）（1）产前应记录胎位、胎心、宫缩等；（1分）（2）产后应记录分娩时间、方式及阴道出血、排尿等情况以及婴儿性别、有无窒息、畸形 等情况；且监测12小时，有记录；痫情发生变化时，随时记录。（2分）标准分：100分得分：注：本考核标准中所涉及到的项目，如护理病历中不存在，则由考核者视情况将其所占分值递加至其他项目中。
