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1、急性缺血性脑卒中与侧支循环周口市中心医院 NICU 1-目录1侧支及侧支循环定义3侧支循环对缺血性卒中预后的意义4改善缺血性卒中侧支循环的干预措施5总结及展望2侧支循环的影像学检查手段及分级标准2-目录1侧支及侧支循环定义3-过去十年急性缺血性脑卒中（AIS）的重大突破n过去十年，急性缺血性卒中（AIS）治疗重大进展：n （1）AIS静脉rtPA溶栓治疗准时间窗的扩大；n （2）相宜患者，相宜装置，静脉溶栓基础上的血管内治疗；n欧洲合作急性脑卒中争论III（ECASS III）评估发病34.5小时开头溶栓的疗效；n发病4.5小时内溶栓治疗患者的预后均优于非溶栓患者；越早开头溶栓获益越明显； n
2、血管内治疗：开启一个新时代4-静脉溶栓血管内治疗转变血液流变学AIS早期治疗建立侧支循环急性缺血性脑卒中早期治疗p中国脑血管病防治指南脑梗死是缺血所致，复原或改善缺血组织的灌注成为治疗的重心，应贯彻于全过程，以保持良好的脑灌注压；p ASA/ESO指南均将改善脑血流灌注做为脑梗死治疗的主要策略5-静脉溶栓 严格的时间窗限制 发病 3 h 内（级举荐，A 级证据）和 34. 5 h （级举荐，B 级证据）的患者，尽快静脉赐予rt-PA 溶栓治疗； -中国急性缺血性脑卒中诊治指南2021 全身用药可选择性差，ELVO再通率低， IV-tPA的再通率为17%38%不等 溶栓率较低， 我国IV-tPA
3、溶栓率为2.62% -2021中国脑卒中防治工程工作报告6-p 五项争论均供应了特定卒中患者从血管内治疗中获益的有力证据；p DAWN和DEFUSE-3将取栓时间窗p 扩大到24小时，并改写了指南p 仅限于大血管闭塞p 受到技术和设备的限制受益比例低REVASCATREVASCAT血管内治疗7-转变血液流变学p 抗血小板，抗凝，降纤扩容，中医中药等治疗方法并不能使血流再通p 除抗血小板外，指南对其他疗法举荐级别不高8-建立侧支循环p 实现血管不通，血流再通p 已成为改善脑血流，疼惜p 神经元的重要途径9-脑侧支循环的定义p 是指当大脑的供血动脉庄重狭窄或闭塞时，血流通过其他血管（侧支或新生的血
4、管吻合）到达缺血区，从而使缺血组织得到不同程度的灌注代偿；p 是准备急性缺血性卒中后最终梗死体积和缺血半暗带的主要因素；10-脑的侧支循环三级侧支l 新生血管一级侧支l Willis环缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识l Willis环是脑内最重要，最主要的代偿途径，可快速使左，右大脑半球及前，后循环的血流相互沟通；l 一级侧支循环代偿假如不能中意灌注需求，二级侧支循环立刻开放；l 三级侧支循环代偿由于血管新生过程，所以需在缺血数天后才能建立血流代偿；二级侧支l 软脑膜侧支l 眼动脉侧支11-中国专家共识对侧支循环的举荐 侧支循环是评估缺血性卒中临床结局的重要估量指标，是影响治疗决策的重
5、要因素之一，举荐尽可能对缺血性脑血管病患者进行全面的侧支循环评估中华内科杂志 2021年，56（6）：460-471中国卒中杂志 2021年4月 第8卷 第4期287全面而精确地评估脑侧支循环的结构和功能是制定卒中患者个体化治疗方案的重要前提和基础之一缺血性卒中侧支循环评估与干预中国指南缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识12-目录3侧支循环对缺血性卒中预后的意义13-侧支循环在AIS的临床意义脑侧支循环缺血性脑卒中的发生缺血性脑卒中的预后缺血性脑卒中的发展缺血性脑卒中的治疗NASCET研究表明，严重颈动脉狭窄患者侧支循环代偿良好与围手术期和远期卒中或TIA风险降低具有相关性侧支循环可帮助
6、预测血管内治疗的疗效和脑梗死体积，以及出血转化的风险；侧支血流能更有效的运输神经保护药物。侧支循环代偿良好的患者低灌注区域小，缺血半暗带存活的时间长；侧支循环影响 早期临床症状的改善或恶化。 无论溶栓后闭塞血管是否再通，软脑膜侧支吻合的存在都是患者长期预后较好的预测因素。Stroke, 2000, 31 (1): 128-132. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2021, 79(6): 625-629.J Neuroimaging, 2021, 20(1): 78-82. Neurology, 2021, 72(13): 1134-1139.Neuroradio
7、logy, 2003, 45(1): 11-18.14-估量卒中发生的风险ANN Neurol 2021; 69: 963-74. ORIGINAL ARTICLE侧支循环能显著转变颅内动脉粥样硬化患者的卒中风险15-侧支循环可改善颅内AIS患者卒中风险 该争论对国际闻名的WASID试验的287例患者的DSA进行侧支循环评判 争论发觉：患者的侧支循环开放情形与狭窄血管供血区的卒中亲热相关 对于狭窄程度达70%-99%的患者，丰富的侧支循环削减患者的卒中风险Liebeskind DS, et al. Ann Neurol. 2021; 69: 963-974.卒中预估发生率(%)随访时间(年)侧
8、支循环无较差较好16-“血管狭窄&侧支代偿&卒中发生”的关系血管中度狭窄尚能维持灌注，发生卒中风险低血管重度狭窄不能维持灌注，建立侧支代偿侧支代偿差发生卒中风险高侧支代偿好发生卒中风险低17-影响血管内治疗的成效侧支血流能估量急性缺血性卒中患者血管内治疗的成效18-脑侧支循环情形与卒中的介入治疗成效亲热相关Bang OY, et al. Stroke. 2021; 42: 693-699. 侧支循环越好的患者经介入治疗后血管再通率越高血管再通患者比例(%)19-侧支循环程度准备脑梗死体积大小左侧大脑中动脉M1段堵塞，侧支评分2，治疗时间窗6小时，梗塞体积6cm3左侧大脑中动脉M1段堵塞，侧支评
9、分0，治疗时间窗5.8小时，梗塞体积131cm3Cerebrovasc Dis 2021;31:177-18420-估量脑梗死临床结局和预后CT血管造影所见软脑膜侧支血管功能是估量卒中合 并颅内大血管堵塞患者长期功能预后的牢靠因子21-侧支循环是脑梗死预后的独立估量指标Stroke, 2021, 41:23162322. 争论显示：良好的侧支循环在脑梗死发病6个月后，与病情的改善显著相关22-侧支循环对于评估急性缺血性卒中的预后具有指导作用中华医学杂志2021年3月22日第91卷第11期766-768Rankin评分2分患者比例P0.01 争论显示：脑梗死急性期侧支血流代偿良好患者病情较轻，反
10、之就病情庄重，且侧支代偿良好患者3个月的预后较好侧支代偿组无代偿组23-目录2侧支循环的影像学检查手段及分级标准24-结构评估 TCD CTA MRA DSA MR FLAIR MR SWI序列 功能评估 CT灌注和MR灌注 动脉自旋标记 动态磁敏捷对比增强磁 共振序列 TCD血流储备功能测定 氙增强CT 单光子发射CT 正电子成像术侧支循环影像学评估方法25-DSA是迄今诊断脑血管病变的金标准 DSA是评估侧支循环的金标准，可清晰显示各种侧支循环的解剖结构和代偿供血的范畴，精确发觉脑动脉狭窄或闭塞部位，在判定软脑膜侧支的开放程度方面也有着明显优势Stroke,2021,39 (12)：324
11、8-3254BG：基底神经节；C1-3：放射冠；A1-2：大脑前动脉；M1-6：大脑中动脉，P1-2：大脑后动脉DSA显示血管分布区26- 运算机断层扫描血管成像（CTA）pCTA是一种无创性的检查手段，具有便利易行，耗时较少p 的优点；p临床应用广泛，全局观更优p无法观看动态变化，辨论率比DSA偏低27-图A：51岁，男性，初始NIHSS评分12分，发病后6个月随访mRS为1分；（侧支较好）图B：47岁，女性，初始NIHSS评分13分，6个月随访mRS为6分；（侧支较差）28-多时相CTA（mCTA)p 多时相CTA接受动脉达峰，静脉达峰，静脉晚期3个时p 相进行扫描p 反映全脑侧支循环的充
12、盈状态，较单相CTA能更好的反p 映软膜支侧支代偿p 估量最终梗死体积，梗死进程，脑水肿以及溶栓后的p 临床获益29-侧支较差侧支中等侧支较佳rLMC评分发病后24小时DWI多时相CTA（mCTA)ABC30-磁共振及血管成像技术p MRA是评判Willis环解剖结构敏捷性较高的一项技术，该项检查优点p 是便利易得且无需注射血管造影剂；p FLAIR血管高信号征（FVH）指蛛网膜下腔内，动脉闭塞远端的血 p 管内高信号，通常认为FVH与血流淌力学受损相关，代表了软脑膜侧 p 支的缓慢逆向血流，提示侧枝循环建立；p 动脉自旋标记（ASL）也可用于评估脑侧支血管；31-患者女性，57岁，发病180
13、min行MRI检查，右侧大脑梗塞32-动脉自旋标记（Arterial spin labeling, ASL）nASL能选择地显示主要血管供血区的灌注情形(早期），包括侧支循环血管供血区，在时间和空间辨论率方面均优于现有的其他无创检查；确定半暗带及侧枝循环；n争论说明，ASL与MRA联合应用判定侧支循环与DSA的符合率较高，可作为替代DSA的无创性手段；33-Territorial ASL (TASL)34-3D-ASLMRAASLDSA(ICA)DSA(VBA)35-TCDnTCD具有便利，无创且可床边随时进行的优点；TCD评判前循环的敏捷性为95，特异性为100；评判后循环的敏捷性为87，特
14、异性为95；n经颅彩色双功能超声（TCCD）是一种相对较新的显示脑实质和颅内血管结构实时情形的无创性检查技术，因其可显示颅内小动脉及静脉结构，故较TCD敏捷性更高；对比增强TCCD可增加检查的敏捷性； nTCD的缺点为对患者及操作者的要求较高，且不同操作者对结果的说明差异较大；36- ASITN/SIR侧支血流分级4级：通过侧支血流逆向灌注快速而完全的达到整个缺血区域 0级：没有侧支血流到缺血区域1级：缺血灶四周有缓慢的侧支血流，部分区域连续无血流；2级：快速的侧支血流到缺血周边区域，部分区域连续无血流，仅有部分到缺血区域；3级：静脉晚期缺血灶可见缓慢但是完全的血流；37-ASPECTS（前循
15、环-MCA）n阿尔伯塔脑卒中方案早期CT评分（Alberta Stroke Program Early CT Score，ASPECTS）：间接反映侧枝循环及缺血程度；n主要针对CT平扫，初衷是对静脉溶栓患者疗效进行评估；评分方法是：选择两个CT层面，给不同供血区域赐予分值，每个区域为1分，总分10分，如该区域显现病灶，就减1分；n其中，皮层下结构包括3分，包括尾状核，豆状核及内囊；MCA区皮质结构7分，包括岛叶，M1M6区域（见下图）；38-39-成像方法DSA多相CTMRAFLAIR或GRE灌注ASL优势标准评估方法容易操作常规序列常规序列定量评估，有较好的可视性可选特定血管、无需对比剂劣
16、势有创有放射性需要对比剂不能显示动态过程可视性较差需要后处理需要对比剂无法自动评估病灶大小CTA在评估Willis环的解剖变异时，精确性，较高敏捷性和特异性均大于90%在描述发育不良的结构时，存在确定局限性，敏捷性52.6%，特异性98.2%用传统的单时相CTA可能会低估侧支循环的程度单纯用MRA评估willis环前循环部分 敏捷度为83%，特异度为77%评估willis环后循环部分 敏捷度为33%，特异度为88%MRA与TCD联合评估willis环前循环部分 敏捷度可达92%，特异度为65% 评估willis环后循环部分 敏捷度可达88%，特异度为41%受到解剖辨论率的限制，对Willis环近端血管敏捷性较高侧支循环影像检测方案比较40-缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识：侧支循环评估的建议 TCD或TCCD(经颅彩色双功能超声)可用于对卒中患者侧支循环初步的评估与诊断 各级侧支循环评判的金标准为DSA，在不适于或无条件进行此项检查情形下，CTA可用于评估软脑膜侧支，MRA可用于评估Willis环 目前，针对各项检查的优劣及检查时机与侧支循环的状况的关系，仍缺乏大规模的对比争论
