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1、慢性肾小球肾炎内科护理杨玉波(大兴安岭地IX松岭IX古源卫生院165013)慢性肾小球肾炎，简称慢性肾炎，为一组病情迁延，病变缓慢进展，最终将发展成慢性肾衰竭的一组肾小球疾病，主要临床表现为水肿、高血压、蛋白 尿、血尿、肾功能损害，但由于不同的病理类型及病程阶段不同，疾病表现可多 样化。一、病因与发病机制慢性肾炎是一组多病因的慢性肾小球病变为主的肾小球疾病，但多数患 者病因不明，与链球菌感染并无明确关系，据统计仅15%20%从急性肾小球肾 炎转变而至，但由于急性肾小球肾炎亚临床型不易被诊断，故实际上百分比可能 要高些。此外，大部分慢性肾炎患者无急性肾炎病史，故目前较多学者认为慢性 肾小球肾炎与
2、急性肾炎之间无肯定的关联，它可能是由于各种细菌、病毒或原虫 等感染通过免疫机制、炎症介质因子及非免疫机制等引起木病。绝大多数慢性肾炎是由某种原发性肾小球疾病直接辻延发展而来，少数 可能是由于急性肾炎演变而来。一般认为木病的起始因素是免疫介导性炎症，但 随着疾病的发展，一些非免疫非炎症性因素如肾小球内高压、高灌注、高滤过也 可促进肾小球硬化，使肾单位不断被破坏。慢性肾炎可由多种病理类型引起，常见类型为系膜增生性肾炎、系膜毛 细血管性肾炎、膜性肾病及局灶性节段性肾小球硬化等。二、症状慢性肾炎是病因多样，病理形态不同，而临床表现相似的一组肾小球疾 病，它们共同的表现是水肿、高血压和尿异常改变。(1)
3、 水肿：在整个疾病的过程中，大多数患者会出现不同程度的水肿。 水肿程度可轻可重，轻者仅早晨起床后发现眼眶周围、面部肿胀或午后双下肢踝 部出现水肿。严重的患者，可出现全身水肿。然而也有极少数患者，在整个病程中始终不出现水肿，往往容易被忽视。(2) 高血压：有些患者是以高血压症状来医院求治的，医生要他们化验 小便后，才知道是慢性肾炎引起的血压升高。对慢性肾炎患者来说，高血压的发 生是一个迟早的过程，其血压升高可以是持续性的，也可以间歇出现，并以舒张 压升高(高于12.7kPa)为特点高血压的程度也有很大的个体差异，轻者仅18.7 21.3/12.713.3kPa,严重者其至可以超过 26.7/14
4、.7kPa。(3) 尿异常改变：尿异常几乎是慢性肾炎患者必有的现象，包括尿量变 化和镜检的异常。有水肿的患者会出现尿量减少，且水肿程度越重，尿量减少越 明显，无水肿患者尿量多数正常。当患者肾脏受到严重损害，尿的浓缩-稀释功 能发生障碍后，还会出现夜尿量增多和尿比重下降等现象。把慢性肾炎患者的尿 液放到显微镜下观察，可以发现几乎所奋的患者都奋蛋白尿,尿蛋白的含量不等， 可以从(&p|Usmn;)到(+)。在尿沉渣中可以见到程度不等红细胞、白细胞、颗 粒管型、透明管型。当急性发作吋，可有明显的血尿，甚至出现肉眼血尿。除此 之外，慢性肾炎患者还会出现头晕失眠、神疲纳差，不耐疲劳、程度不等的贫血 等临
5、床症状。三、临床表现与诊断(一) 临床表现本病的临床表现颇不一致。在早期，可能仅表现为尿蛋白的增加、尿沉 渣轻度异常、轻度高血压及水肿。而在晚期，表现为慢性肾衰竭。以下情况会加速慢性肾炎的氮质血症进入慢性肾衰竭：高血压、饮食上 未能控制好蛋白质、磷的摄入、感染、使用肾毒性药物等。(二) 实验室检查1. 尿液检查尿蛋白通常阳性，24h尿蛋白定量多在13g。尿内奋变形红细胞。2. 血液检查肾功能不全的病人有GFR下降，血肌酐、血尿素氮升高。 部分病人存在贫血。3. 影像学检査B超检查双肾缩小、结构紊乱。（三）诊断临床出现血尿、蛋白尿、水肿、高血压病病史1年以上，无论奋无肾功 能损害均应考虑此病，在
6、除外继发性肾炎及遗传性肾炎的基础上，即可诊断为慢 性肾炎。四、治疗原则一般不主张给予激素及细胞毒药物治疗。（一）限制蛋白质及磷入量低蛋白及低磷饮食可减轻肾小球囊内高压、高灌注、高滤过状态，延缓 肾小球硬化。限制蛋白入量的同时，辅以α-酮酸和必需氨基酸来治疗，在 限制了蛋白的入量后即可达到低磷饮食的要求。（二）积极控制高血压高血压可引起肾小球内高压，造成高滤过，但降压不宜过猛、过低，避 免减少肾血流量。高血压患者应限盐。有明显水、钠潴留者给予利尿药，对肾素依赖型的 则首选ACEI或β受体阻断药。另外还常用钙通道阻滞药及血管扩张药。ACEI对出球小动脉的扩张强于对入球小动脉的
7、扩张，所以能直接降低肾 小球的囊内高压，减轻高滤过，延缓肾功能恶化。（三）抗血小板药长期服用抗血小板药如双嘧达莫或小剂量阿司匹林可延缓肾功能衰退。（四）避免加重肾功能损害的因素如避免感染、劳累及应用肾毒性药物等。五、并发症慢性肾炎病人抵抗力较低，容易发生呼吸道、泌尿道及皮肤等感染，发 生感染后可无明显症状，治疗也较为困难，应予注意。1. 感染长期蛋白尿导致蛋白质大量丢失、营养不良、免疫功能紊乱易并 发各种感染。如呼吸道感染、泌尿道及皮肤感染等，感染作为恶性刺激因素，常 诱发慢性肾炎急性发作，使病情进行性加重。尽管0前已奋多种抗生素可供选择， 但若治疗不及吋或不彻底，感染仍是导致慢性肾炎急性发作
8、的主要原因，应予以 高度重视。2. 肾性贫血慢性肾炎晚期出现肾实质损害，可并发血液系统多种异常, 如贫血、血小板功能异常、淋巴细胞功能异常和凝血机制障碍等。苏中贫血是最 为常见的并发症。贫血的主要原因冇：红细胞生成减少;红细胞破坏增多：肾衰竭吋，尿毒症毒素在体内蓄积，红细胞代谢发生障碍而易于破坏，发生溶血， 导致贫血。失血：大约25%的晚期肾衰竭病人可出现明显的出血，加重贫血。3. 高血压慢性肾炎肾功能不全期，常出现严重的心血管并发症，如高血 压、动脉粥样硬化、心肌病、心包炎以及肾功能不全等，其原因主要是慢性肾炎 肾功能不全期(CRF)本身发展过程代谢异常引起的。据统计高血压发病率达 70%8
9、0%,需要肾脏替代治疗的病人则几乎均有高血压，其中3/4病人用低盐 饮食和透析即能控制高血压，另外1/4的病人用透析去除体内过剩的钠和水后, 血压反而升高。此外，CRF病人高血压有其固有的特征，表现为夜间生理性血压 下降趋势丧失，部分可分为单纯性收缩期高血压。六、常见护理问题(一) 水肿1. 相关因素与肾小球滤过率下降有关。2. 护理措施见急性肾小球肾炎。(二) 焦虑1. 相关因素与缺乏疾病相关知识、疾病反复发作及预后不良有关。2. 护理措施(1) 告知患者引起慢性肾炎的病因，如感染、劳累、妊娠、使用肾毒性 药物，这些因素可加重肾功能的进一步恶化，应注意避免。(2) 向患者讲解慢性肾炎的疾病过
10、程及治疗方案，药物治疗0的及如何 观察药物的治疗反应及副作用，使患者缓解紧张、焦虑情绪，避免加重病情。(三) 营养不良1. 相关因素与低蛋白饮食、尿中丢失蛋白及低白蛋白血症有关。2. 护理措施饮食指导。慢性肾炎病人90%以上冇高血压，饮食上应为低盐(<3g/d,肾功能不 全患者给予低蛋白、含优质蛋白每日每千克体重0.60.8g饮食，以减少水钠潴 留的发生，冋吋低优质蛋白可减轻。肾脏的负扭。饮食砬以易消化、热量充足和 富含维生素为宜，热量一般为125.5kj/(kg•d)，糖类和脂类在饮食热量中的 比例应适当增加。此外还应限制食物中磯的人量(少于600800mg/d)。如果患者肾
11、功能正常，疲放宽蛋白入量，但不宜超过1.0g/(kg•d)， 在低蛋白饮食的同时，适当辅以α-酮酸，以补充体内必需氨基酸的不足。 在低蛋白饮食吋，适当增加糖类，以达到机体基本能量需要，防止负氮平衡。(四) 潜在并发症：慢性肾衰竭1. 相关因素与慢性肾炎的病变类型及是否遵医嘱进行治疗有关。2. 护理措施(1) 慢性肾衰竭是慢性。肾炎的中末期，其发展快慢与病理类型、是否 规律用药及是否LPD治疗有关。因此应加强随访，定期监测肾功能。(2) 肾功能不全吋进食低蛋白饮食，控制高血压等加重肾功能恶化的因 素，同吋避免使用。肾毒性药物。(3) 注意休息，避免剧烈运动，过度劳累易加速慢性肾衰的进展。注意 防寒保暖，避免感冒，感染也可加重肾功能的进一步恶化。参考文献1刘周英，崔向芹，刘怀英.慢性肾炎病人的健康教育J.家庭护士,2007.5(5):88-89. 2】孙玉华.慢性肾炎85例临床护理体会U.中华中西医学杂志,2003(9):77.
