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1、 生命体征的评估和护理一，生命体征的概念二，生命体征的初步评估三，排除生理因素四，反常生命体征的评估与护理1.一，生命体征的概念生命体征体温脉搏呼吸血压外呼吸气体运输内呼吸收缩压舒张压体表温度体核温度脉压差脉率脉律2.体温（T）u体温 u又称体核温度，是指身体内部胸腔，腹腔和中枢神经的温度u特点：稳固；较皮肤温度高u皮肤温度u又称体表温度u特点：稳固性差；低于体核温度3.脉搏（P）u脉搏：在每个心动周期中，由于心脏的收缩和舒张，动脉内的压力和容积 液发生周期性的变化，导致动脉管壁产生有节律的搏动，称为动脉搏动，简称脉搏；u脉率：是每分钟脉搏搏动的次数（频率）u脉律：是指脉搏的节律性；4.呼吸呼
2、（R）吸u呼吸：机体在新陈代谢过程中,需要不断地从外界环境中摄取氧气,并把自身产生的二氧化碳排出体外，机体与环境之间所进行气体交换过程，称为呼吸；1.外呼吸 肺通气 肺换气2.气体在血液中的运输3.内呼吸5.血压（BP）u血压u血管内流淌着的血液对单位面积血管壁的侧压力（压强），一般所说的血压是指动脉血压u收缩压u心室收缩时，动脉血压上升达到的最高值u舒张压u心室舒张末期，动脉血压下降达到的最低值脉压u脉压-收缩压与舒张压之差6.二，生命体征的初步评估u方法一：通过护理体检（视，听，触，叩，嗅）u方法二：通过主观因素的评析u方法三：通过客观因素的辩证u目的：u 1.进行生命体征测量时，既有重点
3、，又能顾及全面u 2.既能去伪存真，又能具体分析u 3.既能排除干扰，又能获得正确结果7.三，排除生理因素u年龄u性别u活动，心情u环境u其他：昼夜，饮食，药物，体型，体位8.三，排除生理因素u昼夜：u年龄：儿童？青壮年？老u 年？新生儿？u性别：女男u运动u其他：饮食，心情，药物，环境温度，特殊时期早晨26时最低，午后16时最高体温的生理变化9.三，排除生理因素u影响脉率的因素u年龄 ：随年龄的增长而逐步减低，到老年时轻度增加 u 性别：女性稍快于男性u 体型：身材细高者比矮胖者脉率慢u 活动，心情u 饮食，药物10.三，排除生理因素u呼吸的生理变化u年龄：年龄越小呼吸频率越快 u活动：猛烈
4、动呼吸加深加快；休息和睡眠时呼吸减 慢 u心情u性别：女性比男性稍快 u血压：血压上升呼吸减慢减弱；血压降低呼吸加快 加强 u环境11.三，排除生理因素u年龄：随年龄的增长, 收缩压和舒张压均有增高的趋势，但收缩压比舒张压的上升更显著u性别 ：更年期前，女性血压低于男性；更年期后，差别较小u昼夜和睡眠：傍晚最高；睡眠不佳，血压上升u体型：高大，肥胖者血压较高u体位：卧位坐位立位u身体不同部位：右上肢高于左上肢（1020mmHg）；下肢血压高于上肢（2040mmHg）u环境：冰冷环境，血压略上升；高温环境，血压略下降u运动，心情兴奋，紧急，惧怕，兴奋，吸烟，饮酒，药物等血压的生理变化12.四，反
5、常生命体征的评估与护理体温反常体温过高体温过低发热分级发热过程发热热型低热中等热超高热高热体温上升期高热连续期退热期稽留热弛张热间歇热不规章热轻度中度重度致死温度骤升渐升渐退骤退13.反常体温评估与护理u体温过高(发热)u任何缘由引起产热过多，散热削减，体温调剂障碍，致热原作用于体温调剂中枢使调定点上移而引起的体温上升，超过正常范畴，称体温过高u缘由u(1)感染性u(2)非感染性14.反常体温评估与护理u发热的判定低热 37.537.9中等热 38.038.9高热 39.040.9超高热 41以上15.反常体温评估与护理体温上升期 高热连续期 退热期 产热=散热 皮肤潮红，灼热， 口唇干燥，呼
6、吸脉搏加快，头痛头晕，全身不适散热产热体温复原正常 出汗，皮肤潮湿， 可有虚脱或休克现象以保暖为主对因，物理或药物降温准时更换衣被，保暖，亲热观看病情产热散热骤升和渐升 畏寒，寒战，皮 肤惨白，干燥，无汗16.常见热型17.反常体温评估与护理u体温过高的护理措施：u降温方法：物理降温（包括局部全身）和药物降温；降温后30分钟测体温u 加强病情观看:观看生命体征，定时测体温；有无相伴症状；观看发热缘由及诱因有无解除；治疗成效；出入量，体重u补充养分和水份：流质或半流质（高热量，高蛋白，高维生素，易消化）；多饮水，每日3000 ml18.反常体温评估与护理u体温过高的护理措施：u促进患者舒服休息u
7、（1）高热者确定卧床休息；低热者适当休息u（2）口腔护理：晨起，餐后，睡前漱口，防止口腔感染u（3）皮肤护理：保持皮肤清洁，准时更换衣服，床单，防止压疮等u（4）室温相宜，环境安静，空气流通19.反常体温评估与护理u体温过高的护理措施：u心理护理u（1）体温上升期：明白心理反应，赐予精神劝慰u（2）高热连续期：解除身心不适合理处理患者需求u（3）退热期：中意舒服心理，留意清洁卫生，补充养分20.反常体温评估与护理u体温低于正常范畴称为体温过低u体温低于35称为体温不升u临床分度u轻度：3235（89.695.0F）u中度：3032（86.089.6F）u重度：30（86.0F）u 瞳孔散大，对
8、光反射消逝u致死温度：2325（73.477.0F临床表现颤抖，血压降低，心跳呼吸减慢，皮肤惨白 冰冷，躁动担忧，嗜睡，意识障碍，甚至显现昏迷21.反常体温评估与护理u体温过低的护理措施-环境温度 2224-保暖措施 提高机体体温-加强监测 生命体征 -病因治疗 -积极宣教22.反常脉搏的评估与护理脉搏反常脉率反常节律反常强弱反常动脉壁反常心动过速心动过缓间歇脉脉搏短绌洪脉细脉交替脉水冲脉重搏脉奇脉23.脉率反常u心动过速(速脉) u成人脉率100 次/分u见于发热，甲状腺功能亢进，心衰，血容量不足u一般体温每上升1，成人脉率增加10次/分,儿童增加15次/分u心动过缓(缓脉) u成人脉率60
9、 次/分u见于颅内压增高，房室传导阻滞，甲状腺功能减退，堵塞性黄疸24.节律反常u间隙脉 :指在一系列正常规章的脉搏中,显现一次提前而较弱的脉搏,其后有一较正常延长的间隙(代偿间隙)u二联律(bigeminy)：每隔一个正常搏动后显现一次提前收缩u三联律(trigeminy)：每隔二个正常搏动后显现一次提前收缩u见于各种器质性心脏病u脉搏短绌:指单位时间内脉率少于心率u特点：心律完全不规章u 心率快慢不一u 心音强弱不等u见于心房纤颤25.强弱反常u洪脉 特点：脉搏强而大u见于高热，甲亢，主动脉瓣关闭不全u细脉或丝脉 特点：脉搏弱而小u见于心功能不全，大出血，休克，主动脉瓣狭窄u交替脉：指节律
10、正常，而强弱交替显现的脉搏u见于高血压性心脏病，冠心病u水冲脉：脉搏骤起骤降，急促有力u见于主动脉瓣关闭不全，甲亢u重搏脉：正常脉搏波在其下降支中有一重复上升的脉搏波，但较第一波为低，不能触及；病理情形下，此波增高可触及u见于伤寒，热性病等u奇脉：指吸气时脉搏明显减弱或消逝u见于心包积液和缩窄性心包炎u心包填塞的重要体征之一26.动脉壁反常u早期：动脉壁变硬，失去弹性，条索状u庄重：动脉迂曲有结节27.反常脉搏的评估及护理u反常脉搏的护理 u休息与活动：必要时赐予氧疗u加强观看：观看脉搏的脉率，节律，强弱；观看药物的治疗成效和不良反应u预备急救物品和急救设备u心理护理：稳固心情，排除紧急惧怕u
11、健康训练：u（1）饮食，戒烟限酒，把握心情u（2）勿用力排便u（3）自我监测脉搏u（4）观看药物的不良反应 28. 反常血压的评估与护理血压反常高血压低血压脉压反常原发性高血压继发性高血压脉压增大脉压减小29.反常血压的评估与护理u高血压：指18岁以上成年人收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg u低血压：血压低于9060mmHgu 见于大量失血，休克，急性心力衰竭等u脉压增大 u见于主动脉硬化，主动脉瓣关闭不全，动静脉瘘，甲状腺功能亢进u脉压减小u见于心包积液，缩窄性心包炎，末梢循环衰竭30.反常血压的评估及护理u反常血压的护理 u良好环境 u合理饮食u生活规律 u把握心情 -坚持运动
12、 -加强监测 -健康训练31.反常呼吸的评估与护理呼吸反常频率反常深度反常节律反常呼吸困难声音反常外形反常呼吸过速呼吸过缓深度呼吸浅快呼吸潮式呼吸间断呼吸蝉鸣样呼吸鼾声呼吸胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合型呼吸困难32.频率反常u呼吸过速 ( 气促) u特点：呼吸频率24 次/分u见于发热，疼痛，甲亢u体温每上升1，呼吸频率增加34次/分u呼吸过缓 u特点：呼吸频率12次/分u见于颅内压增高，巴比妥类药物中毒33.深度反常u深度呼吸 u又称库斯莫氏(Kussmauls)呼吸u特点：深而规章的大呼吸u见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒u浅快呼吸u特点：浅表而不规章，有时呈叹息样u见于呼吸肌麻痹，肺与胸膜疾病，濒死者34.节律反常u潮式呼吸 u又称陈-施 呼吸u特点：浅慢深快浅慢暂停，周而复始u见于中枢神经系统疾病u间断呼吸 u又称毕奥氏呼吸u特点：呼吸和呼吸暂停现象交替显现35.声音反常u蝉鸣样呼吸u特点：吸气时产生一种极高的似蝉鸣样音调u见于喉头水肿，喉头异物u鼾声呼吸u特点：呼吸时发生一种粗大的鼾声u见于昏迷者36.外形反常u胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强u见于肺，胸膜或胸壁疾病u腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强u见于腹部疾病37.
