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1、血管外科常用抗凝药物1 1. .2021/11/52021/11/5华法林 warfarin2 2. .2021/11/52021/11/5华法林-作用机理 本品体外无效，体内需待已合成的凝血因子耗竭后才能发挥作用，故用药早期与肝素并用3 3. .2021/11/52021/11/5 房颤 治疗和预防深静脉血栓 预防心脏瓣膜置换术后栓塞 心梗 预防肺栓塞 （仍用于心脏搭桥，先天性抗凝血酶III，蛋白C或S缺乏；预防高危，不动病人如老年矫形外科术后栓塞） 治疗用途4 4. .2021/11/52021/11/5 药动学-吸取 口服后吸取快速，Tmax 0.34h，7296 h抗凝作用起效最大，抗
2、血栓形成就需6d起效 华法令口服后90min血浆水平达高峰，半 衰期35-45h，作用时间可长达4-5天 停药后抗凝作用仍连续45d，因与Vk依靠性凝血因子II，VII，IX和X的再合成相关5 5. .2021/11/52021/11/5治疗和预防深静脉血栓 包括与DVT相关的肺栓塞，或因手术，肿瘤进展成DVT/PE 预防已形成的栓塞的播散 对没栓塞危急因子的病人，治疗期可少于3m 对初次DVT建议用华法林36m，复发的可更长些 治疗时：先iv肝素稳固后始重叠po华法林两药重叠数天使华法林真正起效一旦PT值稳固在对比值的1.31.5倍(INR 23)就停肝素 治疗时间须参照病人情形变化如发生栓
3、塞的数量，情形，用药的效益风险比定6 6. .2021/11/52021/11/5抗凝治疗指南明确诊断后肝素 小壶给肝素80u/kg，并爱护iv输注18u/kg 6h时查APTT，应使APTT保持在治疗所需范畴内 每日查血小板数 于d1开头重叠华法林5mg，并按INR调整剂量 至少在合并用药45d后或连续2dINR2.0时停肝素 用华法林抗凝至少3m，INR保持在2.03.07 7. .2021/11/52021/11/5抗凝治疗指南明确诊断后低分子肝素 每12h皮下给LMWH1mg/kg，或每24h皮下给LMWH1.5mg/kg 于d1开头重叠华法林5mg，并按INR调整剂量 在35日间考虑
4、查血小板数 至少在合并用药45d后或连续2dINR2.0时停LMWH 用华法林抗凝至少3m，INR保持在2.03.08 8. .2021/11/52021/11/5 泌尿生殖系统和胃肠道损耗，肝病，脑血管意外，手术，创伤，恶性高血压，视网膜病 食道静脉曲张 先兆流产，子痫，子痫前期，孕早期 近期脑，眼或脊髓手术，创伤 动脉瘤 脊柱穿刺，近期腰麻 感染性心内膜炎或急性心包炎，心包渗出 先天性凝血因子缺乏（血友病）或获得性凝血因子缺乏（肝病，堵塞性黄疸） 血小板削减，恶液质 缺乏化验条件或无人监管的老人，精神病，酗酒者或不合作的病人 禁忌证9 9. .2021/11/52021/11/5副作用 主
5、要是出血，最常见鼻忸，牙龈出血，咯血，皮肤瘀斑，青肿碰伤，血尿，经血过多，便血，伤口及溃疡处出血不易停等，严峻头痛 据报告，出血的可能性为2%48%1010. .2021/11/52021/11/5合用可能增强抗凝作用的药物1 因与血浆蛋白竞争结合，使游离华法林增加的药物如阿司匹林，水合氯醛，磺胺类药，非甾体抗炎药对乙酰氨基酚，吲哚美辛等1111. .2021/11/52021/11/5合用可能增强抗凝作用的药物2 抑制肝微粒体酶，或竞争P450酶削减华法林代谢的药物甲硝唑，西咪替丁，雷尼替丁， 三环类抗抑郁药；大环内酯类抗生素阿奇霉素，克拉霉素，红霉素；氯霉素，多西环素， 抗真菌药酮康唑，氟
6、康唑，伊曲康唑，咪康唑；奥美拉唑; 抗心律失常药如胺碘酮，奎尼丁，普罗帕酮；抗病毒药地拉韦啶，沙奎那韦，左旋咪唑； 抗肿瘤药如环磷酰胺，异环磷酰胺，甲氨蝶啉，5-FU，阿霉素等1212. .2021/11/52021/11/5合用可能增强抗凝作用的药物3 抑制血小板功能，削减凝血因子合成，促进抗凝剂与受体亲和的药物，如大剂量阿司匹林，水杨酸类；头孢替坦，头孢孟多，头孢哌酮，头孢哌酮舒巴坦，头孢唑啉或拉氧头孢等头孢类抗生素；达那唑，睾酮，甲睾酮，司坦唑醇，替勃龙，氟他胺；甲状腺素，奎宁等1313. .2021/11/52021/11/5合用可能增强抗凝作用的药物4 存在相加作用的药物如肝素，低分
7、子肝素，噻氯匹定，比伐卢定，链激酶，尿激酶，阿昔单抗，阿替普酶，阿加曲班1414. .2021/11/52021/11/5合用可能降低抗凝作用的药物 与降低口服药物吸取的药物合用，如硫糖铝 产生拮抗作用的如维生素K 增加凝血因子合成而降效的：免疫抑制剂如硫唑嘌呤，巯嘌呤 为酶诱导剂而加速华法林代谢的利福平，抗肿瘤药氨鲁米特，米托坦，波生坦；卡马西公平 机理不详的：口服避孕药和雌激素，灰黄霉素，抗病毒药利托那韦，螺内酯，环孢素，苯巴比妥，司可巴比妥，氯丙嗪，柳氮磺吡啶1515. .2021/11/52021/11/5药物食物相互作用 含VK量高的食物或可能促进小肠吸取VK的食物会拮抗华法林的抗凝
8、作用 建议不要有大量的饮食变化，特殊是含VK高的食物应防止或留意监测INR 机理是转变吸取，直接拮抗华法林1616. .2021/11/52021/11/5155胡萝卜番茄89大白菜22蒜苗178绿菜花30鲜榨菜196茴香30青椒236油菜30黄瓜338菠菜36架豆436韭菜37萝卜40芹菜（茎）37花椰菜493芹菜（叶）46大葱528香菜66甘蓝587绿苋菜VK1含量(ug/ 100g新鲜样品)蔬菜名称VK1含量(ug/ 100g新鲜样品)蔬菜名称1717. .2021/11/52021/11/5临床应用监测参数 PT 开头时每天测，然后依据治疗效应监测，每周或每月测定 INR（PT pat
9、ient/ PT control）ISI PTRISI 其中ISI国际敏锐指数 PTR凝血酶原时间比值1818. .2021/11/52021/11/5病人不能正确使用华法林的影响因素 不精确的化验室监测 无法用INR值正确评判 因药药，药食相互作用对抗凝成效产生影响 养分状况和/或饮食VK摄入发生转变 对华法林受体位点敏锐性发生转变（遗传） 给药方法转变或病人顺应性不好 产品性状不好或使用不同厂家的产品 Joseph TD et al. Pharmacotherapy 3rd ed :4141919. .2021/11/52021/11/5 警 告 . 重要的是要监测用药情形，特殊是在剂量转
10、变时，或增加，停止或转变自己的任何用药时肯定要告知医生，包括处方药，非处方药和自然药2020. .2021/11/52021/11/5病人须知1 华法林作用掌握血栓块形成或变大属于抗凝剂（让血变稀） 对本品过敏者勿服；孕妇或预备怀孕者勿用 如何服用和储存医生会告知你吃多少，怎么吃可与食物同服或不同服室温储存，避热，光，湿气防止儿童接触 想着去医院监测PT/INR 不要随便换厂牌，产品2121. .2021/11/52021/11/5 如漏服一剂准时补服漏服的药但如遗忘，就千万别在其次天补服不行在同一时间服用两剂 应留意防止的药物和食物很多药物会转变华法林的作用，给你的医生一张单子，上列你现所用
11、各药；在用药前询问医生或药师，包括非处方药，草药，如阿司匹林或含阿司匹林的感冒药，止痛药防止大量饮酒不要随便转变饮食，尝试着每天吃含同样量VK的食物（如绿叶蔬菜生菜，菠菜，绿菜花或肝）病人须知22222. .2021/11/52021/11/5 不建议用阿司匹林预防血栓，因有其它更有效的药物 DVT和PE的病人应当用低分子肝素或一般肝素静脉皮下给药，LMWH使用更为便利 肝素或LMWH与口服抗凝剂至少应重叠45d 口服抗凝剂在达到目标INR后至少要用3m 不能耐受口服抗凝剂的用肝素或LMWH 特发性静脉栓塞第一次发作一般至少要连续用药6m，再次发作或同时存在其它危急因素的治疗要连续12 m或更
12、长；对伴有如C蛋白缺乏等病的用药时间不定2323. .2021/11/52021/11/5华法林治疗总原就 在无凝血酶原测定的条件下，切不行滥用 不同患者对本品反应不一，用量须个体化 依据PT/INR而调整用量 预防高危术后静脉血栓形成：INR 1.52.5； 治疗静脉血栓形成：INR 2.02.5； 心瓣膜置换术：INR 2.03.62424. .2021/11/52021/11/5 肝 素 heparin2525. .2021/11/52021/11/5 高度硫酸化的葡糖胺聚糖，MW 300030000 来源于动物组织如肺，肝和小肠肥大细胞 用来抗凝和抗血栓 临床有效预防和治疗栓塞，保持导
13、管通畅2626. .2021/11/52021/11/5用 法剂量：1mg=100U大剂量：活动的深静脉血栓，肺栓塞，负荷量5000-10000U，爱护量500-600U/kg，24h；血透时：首剂50-80U/kg透析前10min静注，以后500-1000U/h；疗程：不宜过长，预防用：5-7天，治疗用：7-10天，长期抗凝宜过渡到口服抗凝药，血透用：透析终止前30min停药；2727. .2021/11/52021/11/5禁 忌 过敏者，活动性出血期，恶液质，血友病或其他血液疾患，无法进行凝血试验的病人 血管系统有损耗者（胃肠道溃疡），高血压（舒张压大于105 mmHg），视网膜病，脑出
14、血，玻璃体漏出2828. .2021/11/52021/11/5 不良反应 DIC，出血，主要位点在肠道，皮肤和生殖泌尿道，出血发生率为1.5%20%（尽管常规发生率报告为5%10%） 停药可削减出血，紧急情形可用新颖全血或新颖冻血浆对抗（供应凝血因子） 静注1硫酸鱼精蛋白中和2929. .2021/11/52021/11/5药物药物相互作用-1 前列地尔-出血危急 阿司匹林-出血危急，抑制血小板功能 华法林-相加作用3030. .2021/11/52021/11/5药物药物相互作用-2 头孢孟多，头孢哌酮，头孢哌酮舒巴坦，拉氧头孢-出血危急，抑制PLT功能，削减凝血因子合成 右旋糖酐70，减
15、低红细胞黏度，出血危急 硝酸甘油-降低抗凝成效，临床可能需增加肝素量或调大肝素滴注速度3131. .2021/11/52021/11/5临床应用监测参数 APTT是比监测血肝素水平更直接和简便的指标，爱护于正常的1.5-2.5倍3232. .2021/11/52021/11/5 病人需知-1 肝素注射剂用来预防术前或术后血栓，治疗某些血管，心脏和肺部疾患 过敏者，有出血疾患或正在出血的勿用 如何用药：听大夫的； 如何存药：远离儿童，室温，避热避光，勿冷冻，勿用过期药 要定期监测，要告知别人你在用肝素 按时用药，如有漏用应向医生询问3333. .2021/11/52021/11/5 病人需知-2
16、 事先向医生或药师询问；防止用阿司匹林或含阿司匹林的制剂，犹如服其它抗凝药或抗血小板药肯定要让医生知道 警告如有以下情形要告知医生 孕妇或哺乳期，或用宫内避孕器 如有胃溃疡，糖尿病，肾病或肝病 近期如有手术，放疗或将生育 副作用如有以下问题，请告知医生 喘息或呼吸不畅；皮疹，痒或荨麻疹；面部，唇或舌头肿；尿或便中有血；黑色柏油便；红色或咖啡样呕吐物；不明缘由的鼻出血；脱发3434. .2021/11/52021/11/5 接受LMWH或一般肝素的治疗应至少连续5d（大面积PE或严峻的髂股栓塞要10d），然后与po抗凝药重叠45d 口服抗凝药至少应用3m，调整INR在23，不耐受口服者可用LMWH或一般肝素 第一次发生髂股栓塞的治疗至少要6m；复发的或高危因素者（如癌症等）要用12m或更长；系统性腓静脉栓塞治疗612w3535. .2021/11/52021/11/5 低分子肝素LMWH3636. .2021/11/52021/11/5优 点 所引起的出血并发症少，一般无需监测抗凝活性3737. .2021/11/52021/11/5克 塞 门诊DVT病人(无PE)为1mg/kg，q12
