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1、.,1,血液净化在急诊的临床应用,周口市中心医院急诊科 孔娟,.,2,血液净化的定义,血液净化（bloodpurification）技 术指各种连续或间断清除体内过多水分 ，溶质方法的总称 ，该技术是在 肾脏替代治疗技术的基础上逐步进展而来； 目前，血液 净化技术在急诊 ，危重症领域得到广泛的应用，已经成为急诊， 治疗急危 重症患者的重要技术 ；,.,3,连续性血液净化的概述,1913年 Johns Hopkins 医学院 John Jacob Abel及同事应用火棉制作成管状透析器；用水蛭素做抗凝，对兔子做了2小时的血液透析；开创了血液透析技术； 1960年 ，美国学者 Scrihner等第
2、一提出了连续性血液净化治疗的概念 ,即缓慢 ， 连 续地清除水和溶质的治疗方法 ；,.,4,1977年 ，德国学者Kramer 等 开头利用连续 性动脉 -静脉血液滤过 （Continuous arteriovenous haemofiltration ,CAVH技术抢救肾功能衰竭患者 ； 1986年 ，意大利Claudio Ronco教授首次提出了连续 性动脉静脉血液透析滤过(Continuous arteriovenous hemodiafiltration,CAVHDF)应用于 多器官功能障碍综合征(multiple organdys function syndrome MODS)患者,
3、.,5,1995年 ,首届国 际连续性肾脏替代治疗 （ continous renal replacement therapy ,CRRT) 会议在美国圣地亚哥正式举 行 ，确定了的定义 ：接受每天连续24h 或接近 24h的一种长时间 ，连续的体外 血液净化疗法以替代受损的肾功能 ； 2004 年 ，第九届 美国圣地亚哥会议上 ， Ronco教 授 把 的治疗扩展为多 器官支持疗法 （ multiple organ support therapy, MOST） ；,.,6,目前血液净化技术已被广泛应用于急性肾损耗AKI，全身炎症反应综合征 （ SIRS ），急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)，
4、MODS，严峻心功能衰竭 ，肝功能衰竭 ，乳酸酸中毒 ，严峻电解质紊乱 ，药物或毒物中毒 ，重症胰腺炎等疾病 ；,.,7,技术原理,血液净化包括 :肾脏替代治疗 (RRT)血液灌 流 () 及血浆置换 () 等 .CRRT 是指 全部连续 及 以上 ,缓慢清除 水分和溶质的治疗方式的总称 ；基 本模式有三类 ， 即血液透析 () ，血 液 滤 过（HF ）和 血 液 透 析 滤 过(HDF) ；,.,8,CRRT 有多种治疗模式 ， 包括CVVH， 缓慢 连续超滤 （ SCUF），连续静脉 -静 脉血液透析 （ CVVHD） ， 连续静脉静脉血液透析滤过( CVVHDF) ， 连续性高通量 透
5、析 （ CHDF） ， 配对血浆滤过吸附 (CPFA) 高容量血液滤过（ HVHF） ， 脉冲式高容量血液滤过(PHVHF) 等 ；,.,9,每一种血液净化方式都各有特点 ，且适用于不同疾病或不同状态 ；依据相对分子质量大 小 ，可将溶质分为小分子物质 （相对分子质 量 500） ，中分子物质 （ 相对分子质量 500-10000）和大分子物质 （ 相对 分子质量 10000） ； 目前文献评判小分子清除率代表性溶质是尿 素（ 60） ， 肌酐（ 113） ， 尿酸 （ 168） ； 中大分子溶质代表性毒素是 微 球蛋白（ 11800） ；,.,10,血液透析 （ HD） ：接受弥散 ，超滤和
6、 对流原理清除血液中小分子溶质和过多水分 ，是常用的肾脏替代治疗方法之一 ，也 可用于治疗药物或毒物中毒等 ； 血液滤过 （ HF） ：仿照正常人肾小球滤过和肾小管重吸取原理 ，以对流方式 清除体内过多的水分和尿毒症毒素 ，具有对血流淌力学影响小 ，中分子物质清除率高等优点 ；,.,11,血液透析滤过 （ HDF） ：血液透析和血液滤过的结合 ，具有两种治疗模式的优点 ， 可通过弥散和对流两种机制清除溶质 ，在 单位时间内比单独的血液透析或血液滤过清除更多的中小分子物质 ； 缓慢连续性超滤 （ SCUF） ： 通过对流转运原理 ，接受容量掌握或压力掌握 ，经过透析器或血滤器的半透膜等渗地从全血
7、中除去水 分的一种治疗方法 ；治疗过程中 ，不需要使 用透析液和置换液 ；,.,12,血 液 灌 流 （ ） ： 将 患 者 血 液 从 体 内 引 到 体 外 循 环 系 统 内 ， 通 过 灌 流 器 中 吸 附 剂 吸 附 毒 物 ， 药 物 ， 代 谢 产 物 ，达 到 清 除 这 些 物 质 的 一 种 血 液 净 化 治 疗 方 法 ； 与 其 他 血 液 净 化 方 式 结 合 可 形 成 不 同 的 杂 合 式 血 液 净 化 疗 法 ；,.,13,血 浆 置 换 （ ） ： 是 一 种 用 来 清 除 血 液 中 大 分 子 物 质 的 血 液 净 化 疗 法 ； 将 患 者
8、 血 液 经 血 泵 引 出 ， 经 过 血 浆 分 离器 分 离 血 浆 和 细 胞 成 分 ， 去 除 致 病 血 浆 或 选 择 性 地 去 除 血浆 中 的 某 些 致 病 因 子 ， 然 后 将 细 胞 成 分 ， 净 化 后 血 浆 及 所 需 补 充 的 置 换 液 输 回 体 内 ；,.,14,配 对 血 浆 滤 过 吸 附 （ ） ： 全 血 经 血 浆 分 离 器 分 离 出 血 浆 ， 分 离 的 血 浆 通 过 合 成 树 脂 柱 吸 附 后 再 与 血 细 胞 混合 ， 继 而 流 入 第 二 个 滤 器 （ 血 液 透 析 器 或 血 液 滤 过 器 ） ，行 血
9、液 透 析 或 血 液 滤 过 后 回 输 至 体 内 的 治 疗 方 式 ；,.,15,血液净化在急诊中的应用,一 是 急 性 肾损 伤 伴 或 不 伴 有 其 他 脏 器 功 能 的 损 伤 ； 二 是 非 肾 脏 疾 病 或非 肾 损 伤 的 急 危 重 症 状 态 ， 如 器 官 功 能 不 全 的 支 持 ， 缓 慢清 除 水 分 和 溶 质 ， 稳 定 水 电 解 质 内 环 境 ， 中 毒 等 ；,.,16,血 液 净 化 治 疗AKI急性肾损耗,（ ） AKI 患 者 伴 有 血 流 动力 学 不 稳 定 ； （ ） AKI 患 者 伴 有 颅 内 压 增 高 或 脑 水 肿
10、； （ ） AKI 患 者 伴 有 心 功 能 不 全 ； （ ） AKI 患 者 伴 有 高 分 解代 谢 ； （ ） AKI 患 者 伴 有 严 重 水 ， 电 解 质 和 酸 碱 紊 乱 ； （ ） AKI伴 有 肺 水 肿 ；,.,17,目 前 已 知 的 各 种 血 液 净 化 方 式 均 能 用 于 的 治 疗 ；对 血 流 动 力 学 不 稳 定 的 患 者 ， 建 议 采 用 或 持 续 缓 慢 低 效 透 析 （ ， ） ；,.,18, 诊 断 目 前 采 用 年 改 善 全 球 肾 脏 病 预 后 组 织（ ） 所 确 立 的 诊 断 标 准 ： 内 血 肌 酐增 高 0.
11、3 （ 26.5 ） ， 或 血 肌 酐 增 高 至 基 础 值 的 15倍 ， 且 明 确 或 经 推 断 其 发 生 在 之 前 之 内 ；或 持 续 尿 量 0.5 （ ）,.,19,举荐开头CRRT治疗指标,.,20,急 性 失 代 偿 性 心 力 衰 竭 ,对 于 液 体 超 负 荷 （ ） 及 利 尿 剂 抵 抗 的 患 者 ，可 在 肾 功 能 恶 化 前 尽 早 行 血 液 净 化 治 疗 ， 常 用 的 模 式 有（缓慢连续超滤） 和 ； 是 急 性 呼 吸 窘 迫 的 常 见 病 因 ， 有 致 死 可 能 ； 这 类 临 床 综 合 征 的 特 征 是 心 脏 充 盈 压
12、 升 高 ， 导 致液 体 迅 速 积 聚 于 肺 间 质 和 肺 泡 腔 ， 进 而 引 发 呼 吸 困 难 （ 心源 性 肺 水 肿 ）,.,21,急 性 失 代 偿 性 心 力 衰 竭, 且 利 尿 剂 抵 抗 和 （ 或 ） 肾 功 能 损 伤 的 患 者 可 进行 超 滤 ； 相 对 于 利 尿 剂 治 疗 ， 超 滤 通 过 清 除 等 张 液 体 能 爱护 生 理 性 电 解 质 平 衡 ， 可 调 节 液 体 清 除 的 容 量 和 速 率 ， 以及 可 以 降 低 神 经 激 素 活 性 等 ； 虽 然 超 滤 是 去 除 液 体 容 量的 有 效 方 式 ， 但 仅 限 用
13、 于 积 极 利 尿 治 疗 未 获 得 充 分 疗 效 的患 者 ； 该 推 荐 与 年 的 指 南 一 致；,.,22,急性中毒,建 议 药 物 或 毒 物 中 毒 后 4-6 内 行 血 液 净 化 治 疗 ， 12 后 再 进 行 治 疗 效 果 较 差 ； 对 于 药 物 或 毒 物 剂 量 较 大 ， 中毒 症 状 明 显 的 重 症 患 者 ， 经 洗 胃 和 内 科 常 规 处 理 后 ， 应 立刻 进 行 或 治 疗 ； 对 于 部 分 中 毒 症 状 不 明 显 ， 但伴 有 一 个 及 以 上 器 官 受 损 的 患 者 ， 尤 其 是 伴 有 急 性 肾 衰 竭的 患
14、者 ， 在 出 现 严 重 并 发 症 之 前 ， 即 应 行 血 液 净 化 治 疗 ；,.,23,急性中毒,有 机 磷 中 毒 有 明 确 血 液 净 化 指 征 者 ， 早 期 联 合 效 果 更 佳 ； 毒 蕈 中 毒 没 有 特 效 解 毒 剂 ， 症 状 较 轻 者 无 须 血 液 净 化治 疗 ； 症 状 较 重 ， 血 液 毒 素 水 平 较 高 者 及 早 行 血 液 净 化 治疗 ， 推 荐 或 联 合 的 序 贯 治 疗 为 首 选 血 液 净化 手 段 ；,.,24,.,25,脓毒症, 治 疗 脓 毒 症 的 时 机 建 议 早 期 干 预 ， 诊 断 脓 毒 症休 克
15、 12-48 内 开 始 治 疗 ； 为 主 要治 疗 模 式 ， 亦 可 采 用 多 种 模 式 杂 合 的 ； 治 疗 脓 毒 症 包 含 两 个 方 面 ： 一 是 针 对 脓 毒 症 相关 的 ， 二 是 针 对 脓 毒 症 引 发 的 以 及 多 器 官 功 能 障碍 综 合 征 （ ） ；,.,26,重 症 急 性 胰 腺 炎 SAP, 以 胰 腺 出 血 坏 死 为 特 征 ， 病 死 率 高 达 ， 早 期 死 亡 的 原 因 主 要 是 全 身 炎 症 反 应 综 合 征 继 发 的， 的 晚 期 死 亡 多 和 感 染 导 致 的 脓 毒 症 有 关；,.,27,在急诊的应用等同于各科的临床应用,.,28,感谢！,
