第51章泌尿、男生殖系统外科检查和诊断教学要点1. 掌握泌尿、男性生殖系统外科疾病的主要症状与疾病的关系；泌尿、男性生殖系统外科疾 病的体格检杏方法2. 了解泌尿、男性生殖系统外科疾病的实验室、器械检查方法及影像学诊断要点重点难点剖析一、泌尿、男性生殖系统外科疾病的主要症状（一） 疼痛是泌尿及男性生殖系疾患的常见症状需问明疼痛的部位、性质、程度、疼痛是否有放射、 放射至何部位以及其他伴随症状等1. 肾和输尿管痛肾脏疾患可以引起腰痛或上腹痛，可呈隐性的钝痛或胀痛，如肿瘤、肾积水、肾结石等有 时亦E表现为尖锐剧痛或绞痛，如肾脏或肾周的急性化脓性感染、肾肿瘤晚期，肿瘤组织侵 袭肾门附近的神经以及游走肾肾蒂急性扭转等绞痛常见于肾溢和输尿管梗阻所致的痉挛 结石或血块沿输尿管向下移动时可引起剧烈绞痛，并可向下腹、会阴、大腿内侧放射，临床 上称为肾绞痛其特点是绞痛呈阵发性，剧烈难忍，伴恶心呕吐还有一种肾区疼痛为反射 性痛，肾脏本身并无疾患，而是由他处反射而来如前列腺疾患、外阴疾患、女性盆腔器官疾 患等此外，一侧肾脏疾患亦可通过肾反射引起对侧肾区疼痛2. 膀胱痛位于耻骨上部，多为隐痛或胀痛，可由于炎症、结石、梗阻、膀胱过度膨胀而引起。
膀胱炎 症波及黏膜下层或肌层时也可引起严重疼痛，如间质性膀胱炎、严重的结核性膀胱炎此外, 膀胱肿瘤晚期或尿道内曰附近的肿瘤，除严重的疼痛不适外，常伴有尿频、尿急及排尿困难, 有时疼痛可放射至阴茎头部3. 前列腺痛急性炎症引起会阴、直肠、腰龈部疼痛，可牵涉耻骨上区、腹股沟区及翠丸的疼痛和不适4. 阴囊痛可因炎症、外伤、肿瘤、扭转及精索静脉曲张等所致急性附睾炎、睾丸炎、急性睾丸扭转、 外伤等疼痛较剧，精索静脉曲张可有坠胀疼痛，睾丸肿瘤早期常无疼痛症状二） 排尿改变1 .尿频病人感到有尿意的次数明显增加，严重时儿分钟排尿一次，每次尿量仅儿亳升由泌尿、生 殖道炎症、膀胱结石、肿瘤、前列腺增生等原因引起若排尿次数增加而每次尿量并不减少, 甚至增多，可能为生理性如饮水量多、食用利尿食物，或病理性如糖尿病、尿崩症或肾浓缩 功能障碍等所致有时精神原因亦可引起夜尿指夜间尿频，常见于前列腺增生症2. 尿急有尿意即迫不及待地要排尿而难以自控，但尿量却很少常同尿频同时存在见于膀胱炎症 或膀胱容量过小、顺应性下降亦可见于无尿路病变的焦虑病人3. 尿痛排尿时感到尿道疼痛，可以发生在尿初、排尿中、尿末或排尿后疼痛呈烧灼感，与膀胱、 尿道、前列腺感染有关。
尿频、尿急、尿痛常同时存在，三者合称为膀胱刺激征4 .排尿困难多由于膀胱以下的尿路梗阻所致表现为排尿踌躇、排尿费力、尿线无力、分叉、变细、滴 沥等可见于前列腺增生症、包茎、尿道狭窄、膀胱或尿道的结石、肿瘤、膀胱颈挛缩等, 神经性膀胱也可致排尿困难5. 尿流中断排尿中突发尿流中断伴疼痛，疼痛可放射至远端尿道，见于膀胱结石6. 尿潴留指尿液潴留于膀胱内不能排出分为急性和慢性两类凡能引起排尿困难的病因，进一步发 展，即可产生尿潴留此外，脊椎麻醉后也可出现暂时性尿潴留慢性尿潴留见于膀胱颈部 以下尿路不完全性梗阻或神经源性膀胱7. 尿失禁尿不能控制而自行流出可分为以下四种类型：（1） 真性尿失禁又称完全性尿失禁，指尿液连续从膀胱中流出，膀胱呈空虚状态常见原 因为外伤、手术或先天性疾病引起的膀胱颈和尿道括约肌的损伤还可见于女性尿道□异位、 膀胱阴道痿等2） 假性尿失禁又称充盈性尿失禁，指膀胱功能完全失代偿，膀胱过度充盈而造成尿不断 溢出见于各种原因所致的慢性尿潴留3） 急迫性尿失禁严重的尿频、尿急，膀胱不受意识控制而发生排空，通常见于膀胱的严 重感染4） 压力性尿失禁当腹内压突然增高时，尿液不随意地流出。
主要见于女性，特别是多次 分娩或产伤者，偶见于尚未生育的女子8. 遗尿见于婴幼儿三）尿液改变1. 尿量无尿和少尿可分为肾前性、肾性和肾后性每口尿量少于100ml为无尿，少于400ml为少 尿多尿是指尿量多于一天尿量的正常值，正常人24h尿量为1000~2000ml多尿的病人 每天尿量可达3000〜50（X）ml2. 尿的肉眼观察（1） 混浊尿指排出的尿液混浊常见有晶体尿、磷酸盐尿、脓尿、乳糜尿等晶体尿可见 于尿中盐类呈过饱和状态时磷酸盐尿见于餐后或大量饮用牛奶后，磷酸盐尿在加热或加酸 后尿液可转为清亮，此点可与乳糜尿和脓尿区别脓尿是由于尿液中含大量白细胞，是泌尿 系感染的表现乳糜尿呈乳白色，是由于尿液中混有淋巳液，也可混有大量蛋白或血液常 为丝虫病所引起2） 气尿指排尿同时有气体与尿液一起排出常提示有泌尿道■胃肠道痿存在，或有泌尿道 的产气细菌感染3） 血尿根据血液含量的多寡可分为肉眼血尿和镜下血尿肉眼血尿为肉眼能见到血色的 尿，1000ml尿中含1ml血液即呈肉眼血尿镜下血尿是借助显微镜见到尿液中含红细胞， 一般认为离心尿每个高倍镜视野中红细胞＞3个叩有病理意义血尿是泌尿及男性生殖系疾 患最常见和最重要的症状。
造成血尿的最主要原因是泌尿系及男性生殖系疾患此外亦可由 泌尿系之外的其他疾患所致，如心血管疾患、血液疾病、过敏性疾病等均可发生血尿对泌 尿外科来说，肉眼血尿的临床意义更为重要，应引起高度重视诊断时应注意与色素尿、血 红蛋白尿以及月经血或痔核出血混入尿液等进行区别对于血尿患者的诊断，就是要解决定 位和定性两个问题，即血液来自何处和出血的原因1 血尿的定位分析：初始血尿仅见于排尿的起始段，病变多在尿道、膀胱颈；终末血尿见于 排尿终末段，病变多在膀胱三角区、膀胱颈部或后尿道；全程血尿出现在排尿的全过程，出 血部位多在膀胱、输尿管或肾脏以上三种血尿，可用尿三杯试验加以区别1 血尿的定性分析：血尿的原因可以从其是否伴有其他症状进行分析无症状的血尿应首先 考虑泌尿系肿瘤的可能性血尿伴有疼痛，尤其是伴有绞痛应考虑尿路结石，如伴有尿痛及 尿流中断，应考虑膀胱结石，如伴有明显膀胱刺激症状，则以尿路感染、泌尿系结核以及膀 胱肿瘤等为多见此外，应结合患者病史、年龄、血尿的色泽、程度等对血尿的原因进行综 合判断四） 男性性功能症状1. 阳萎指有性欲而阴茎不能勃起或勃起无力多数并无器质性疾患，系精神作用或大脑加强对勃起 抑制所致。
部分患者系因器质性疾患如内分泌原因、动脉梗阻、静脉闭锁不全及神经原因所 引起2. 早泄指射精过早，严格说是指性交前即已排出精液系由于大脑的病理性兴奋或脊髓中枢兴奋增 强所致3. 遗精指在无性交活动时发生的射精五） 尿道分泌物大量黏稠、黄色的脓性分泌物见于淋菌性尿道炎少量无色或白色稀薄分泌物为支原体、衣 原体所致的非淋菌性尿道炎引起的血性分泌物提示尿道癌二、泌尿、男生殖系统外科检查（一）体检1. 肾检查（1） 首先应观察两侧肾区是否对称，有无隆起，脊柱是否侧弯等2） 肾脏触诊，可取仰卧位，屈甑曲膝，使腹肌松弛采用双手合诊，左手置于腰背脊肋 角区，右手置于腹部肋缘下，嘱患者深呼吸，亦诃采用侧卧位、坐位或立位正常情况下, 肾脏常不能触及，偶可触及右肾下极当肾脏肿大、下垂或异位时，则可被触及，应注意其 部位、大小、质地、活动度及表面情况等3） 肾区叩诊可了解有无叩击痛，以左手掌贴于脊肋角区，右拳叩击左手背，如叩痛明显, 常有临床意义4） 听诊不常用，肾动脉狭窄者可在腹部或下背部听到血管杂音2. 输尿管检杏由于位置深，体表不能触及，很少有阳性发现如果患者消瘦，输尿管有较大结石或肿物, 则偶可触及。
输尿管在跨过骨盆缘处，距腹壁最近，被称为输尿管点，其体表的投影相当于 脐与骼前上棘连线内中三分之一交点下1.5cm处输尿管点压痛，提示输尿管病变输尿管 下端病变可通过肛门指诊或阴道指诊进行检查3. 膀胱检查当膀胱中有150ml以上的尿液时，可在耻骨联合水平上被触及膀胱叩诊对检杏膀胱是否 充盈很有用，由耻骨联合部位向上叩诊，充盈膀胱呈浊音疑为耻骨上肿物时，应在导尿后 再行检杳检查时触诊和叩诊可联合应用4. 男性生殖系统检查（1） 阴茎和尿道曰阴茎发育情况，有无畸形、包茎、包皮过长和包皮嵌顿阴茎头或冠状 沟有无溃疡、肿物，尿道外口有无狭窄、炎症及分泌物阴茎海绵体有无硬结对判断阴茎海 绵体硬结症很重要2） 阴囊及其内容物应取站立位，注意两侧睾丸之大小、形状、硬度、重量及有无压痛； 注意两侧附睾大小，有无结节、肿物、头体尾情况；注意两侧精索有无结节、肿物，有无蚓 状曲张物；并注意检查两侧输精管粗细，有无结节检杳时应用大拇指、食指和中指来完成 所有阴囊肿块都应进行透照试验，如透照出红光常提示肿块为囊性，充满液体睾丸鞘膜积 液时阳性，睾丸肿瘤伴鞘膜积液亦常见3） 直肠和前列腺取侧卧位、胸膝位、仰卧位或站立弯腰体位作直肠指检，检查动作应轻 柔缓慢。
检查者不仅要对前列腺进行详细的检查，而且应该仔细触诊整个直肠以发现是否有 其他异常正常前列腺栗了样大小，较平滑，质地韧、有弹性，后面能触及中间沟，注意前 列腺的大小、质地、有无结节、压痛，中间沟是否变浅或消失前列腺按摩方法：嘱病人排 空膀胱检查者作直肠指检，自前列腺两侧向中间沟，白上而下纵向按摩二、三次，再按摩 中间沟一次，将前列腺液挤入尿道，并由尿道口滴出，直接收集前列腺液送验急性前列腺 炎时禁忌按摩4） 阴道检查取截石位注意尿道口有无肉阜或肿瘤、有无阴道膨出检查时，可同时检 查尿道、膀胱颈和膀胱三角区二） 实验室检查1. 尿液检查（1） 尿液收集尿常规检查应收集新鲜尿液尿检通常收集中段尿为宜尿培养以清洁中段 尿为佳2） 尿沉溢新鲜尿离心沉沿每高倍镜视野红细胞＞3个为镜下血尿；白细胞＞5个为白细胞 尿，亦称脓尿，同时检查有无晶体、管型、细菌等3） 尿三杯试验以排尿最初的5〜10ml尿为第一杯，以排尿最后10ml为第三杯，中间部 分为第二杯4） 尿细菌学革兰染色尿沉渣涂片检查可初步筛选细菌种类，供用药参考清洁中段尿培 养结果，若菌落数＞105/ml,提示为尿路感染5） 尿细胞学检查阳性提示可能为尿路上皮移形细胞肿瘤。
此法用以初步筛选膀胱肿瘤或 术后随访6） 膀胱肿瘤抗原（BTA）阳性提示尿路上皮肿瘤有存在可能2. 肾功能检查（1） 尿比重反映肾浓缩功能和排泄废物功能2） 血尿素氮和血肌解血肌酢测定较血尿素氮精确3） 内生肌酎清除率接近于用葡萄糖测定的肾小球滤过率4） ECT检杏了解肾小球滤过率及有效肾血流量3. 前列腺特异性抗原（PSA）是目前前列腺癌的生物学指标，可用于前列腺癌的筛选、早期诊断、分期、疗效评价和随访 观察血清PSA＞ 10ng/ml应高度怀疑前列腺癌4. 流式细胞测定为泌尿、男生殖系肿瘤的早期诊断及预后判断提供较敏感和可靠的信息，亦可用于判断肾移 植急性排斥反应及男性生育力5. 前列腺液检查用前列腺按摩法采取前列腺液正常前列腺液为稀薄乳白色液体，镜检：有很多卵磷脂小体, 白细胞V 10个/高倍视野，偶见精了前列腺液亦可做细菌培养急性前列腺炎或疑有前列 腺癌时，不宜作前列腺按摩6. 精液分析是评价男性生育力的重要证据三） 诊断性器械检查1. 导尿管目前最常用的是气囊或Foley导尿管用于测定残余尿、注入造影剂确定有无膀胱损伤或引 流尿液、解除尿潴留2. 尿道探条通常是金属材料制成，用于扩张狭窄之尿道。
3. 膀胱尿道镜可在尿道、膀胱内进行全血的检杳，用活检。