《实用病案复印管理规定及流程》由会员分享，可在线阅读，更多相关《实用病案复印管理规定及流程（6页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、实用病案复印管理规定及流程病案复印管理规定及流程 根据国务院医疗事故处理条例和卫生部医疗机构病历管理规定，所有由医院保管的病历一律不能外借，但可按规定复印病历。现制定我院病历复印规定如下：所有病历资料的复印均需要经过医务处审批、同意后，在申请人在场的情况下复印，并由病案室盖章后有效。允许复印的病历内容：急诊病历；住院病历中的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录等客观资料。病历复印的申请人包括：（1）患者本人或其代理人（2）死亡患者近亲属或其代理人（3）保险机构，公、检、法机关工作人员等
2、。病历复印申请人需提供如下证明材料：（1）申请人为患者本人：患者的有效身份证明。（2）申请人为患者代理人：患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。（3）申请人为死亡患者近亲属：患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属关系的法定证明材料。（4）申请人为死亡患者近亲属代理人：患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明、死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。（5）申请人为保险机构：保险机构介绍信、保险合同复印件、承办人的有效身份证明、患者本人或其代理人同意的法定证明材料。患者死亡的，应当提供保险合同
3、复印件，承办人员的有效身份证明、死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料。（6）公安、司法机关：采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明。（近亲属包括：配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女）病历复印时间：（1）根据我院工作实际并参照兄弟医院的相关规定，我院住院病人复印病历的时间为患者出院 7 个工作日后。接待时间：每周一至周五的工作时间。（2）住院病历复印的地点：医务处。（3）住院病历复印唯一合法地点：医务处，任何人不得以任何借口将病历在其它地方复印病历。（4）正在住院的病人病历中的客观病历资料须由科室指派的本院工作人员携带到医务处去复印。（5）纠纷病历由科室
4、领导、负责人或当班工作人员直接与医务处、医患沟通办公室联系，按照 条例规定办理。（6）发生医疗事故争议时，死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。（7）按照规定病历复印需收取一定的费用。病历复印流程病历质量管理方案病历资料是集医、护、技为一体的综合性医疗文件，其质量的好坏直接反映医院的医疗、教学、科研、预防保健以及管理水病历复印者持有效身份证明及相关手续 公安、社保、保险机构等持相关手续 医务处 审核证件及相关手续 按规定复印相关病历资料 医务处盖章 平的高低，亦是解决医疗事故争议、判断法律责任的重要证据。根据卫生部印发的病
5、历书写基本规范、结合管理中存在的问题，特制定我院病历质量管理方案。病历质量管理方案一、病历质量控制体系 病历实行三级负责制，即书写者本人，科质控小组和病案管理委员会、病案室。书写者本人对科质控小组负责，科质控小组、病案室对病案管理委员会负责。二、病案质量控制标准 按照医疗质量考核标准，病历甲级率90，乙级率10，不出现丙级病历的规定，病历按卫生部制定的病历书写基本规范进行书写，评分办法按照住院病历质量评分标准进行评审。甲级病历：总分在 85-94 分（含 90 分），要求记录及时、内容完整，能客观、真实、准确地反映疾病的整个发生发展及诊治过程。乙级病历：总分在 75-84 分，记录欠及时，内容
6、欠完整，有较明显缺陷，但不影响诊断、治疗者。丙级病历：总分在 74 分以下，记录不及时，重要内容残缺不全，（见住院病历评分标准）影响了诊断、治疗者。三、为进一步提高病历质量，病历评审在执行以上分值标准的基础上，实行单项否决法。（一）出现下列情况之一者为单项否决丙级病历。1、病历首页空白； 2、缺入院记录； 3、首次病程记录无诊断依据的； 4、抢救病人无抢救记录的； 5、输血病人未做输血前相关九项检查； 6、实习期医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名； 7、缺麻醉知情同意书或无签名； 8、缺麻醉记录； 9、缺手术记录； 10、缺出院（死亡）记录；
7、 11、缺 24 小时内入出院（死亡）记录； 12、篡改伪造病历； 13、无长期（临时）医嘱单； 14、因病历书写错误有医疗事故隐患； 15、病历质量严重错误； （二）病历中存在以下情况者为乙级病历，一份病历中同时存在二个单否乙级情况者示为丙级病历：1、病案首页：1) 出院诊断填写错误； 2) 血型填写错误； 3）传染病漏报； 2、入院记录：1）入院记录、再入院记录、多次入院记录未在 24 小时内完成； 2）无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者； 3）无体格检查； 4）无专科体格检查； 3、病程记录：1）未能在规定时间（8 小时）内完成首次病程记录； 2）首次病程记录无诊疗计划； 3）病危
8、、病重、疑难病人无主（副主）任医师或科主任查房记录； 4）未能在规定时间（6 小时）内及时完成抢救病人抢救记录； 5）无交（接）班记录或交（接）班记录未在规定时间内完成； 6）转科病人 24 小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录； 7）会诊病人无会诊记录（会诊单）； 4、病历资料：1）危重病人无病危（重）通知书； 2）输血病人无输血治疗知情同意书或签名； 3）无特殊检查、特殊治疗同意书； 5、手术科室相关记录：1）病情较重的患者或难度较大的手术无术前讨论(三级以上手术）； 2）无手术同意书或手术同意书无病人或其法定代理人签名； 3）24 小时内未按规定书写手术记录； 4）无按规定手术应
9、经过审批或授权的记录； 6、上级医师查房记录：入院 48 小时内无主治医师首次查房记录； 7、出院记录：1）无出院诊断； 2）出院记录未在患者出院后 24 小时内完成； 3）死亡记录未在患者死亡后 24 小时内完成； 8、医嘱有涂改 1）在病历中摹仿或代替他人签名； 2）无临时医嘱单 3）无术后医嘱； 4）病历记录缺页； 5）因病历书写错误有医疗纠纷隐患。四病历质控方法：1、书写者本人要刻苦进行“三基“训练，掌握必备的基本知识，严格按照卫生部制定的病历书写基本规范和住院病历质量评分标准的要求进行书写，这是病历质控的基础。2、科质控小组要对本科病历严格把关，科主任、副主任医师、专业组长、护士长要利用晨会、查房、疑难病历讨论、术前核查等方法对本科病历逐一进行审查，杜绝丙级及乙级病历出科，严把质量关。3、病案质控委员会下设的病案质控小组或质控人员每月对各科在架运行病历进行现场质控；医院组织的不定期业务大查房，将随机检查临床科室病历质量作为查房内容之一。4、院质量管理办公室（常设机构医务科）以“医疗质量月报”形式，每月进行一次病历质量信息反馈。五、病历质量的奖惩：按医院医疗质量与医疗安全绩效奖惩办法、中相关内容执行。第 6 页 共 6 页
