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1、.科室医疗质量治理小组成员及职责分工科室医疗质量治理小组成员： 组长：施启国主任成员；梦质控员：福萍科室医疗质量治理小组职责：科室医疗质量治理小组负责科室医疗质量治理，制定科室医疗质量治理措施和考核方法， 督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规， 对科室的医疗质量进行检查和考核；科室主任是科室质量治理的第一责任人；具体职责分工：施启国主任 ：对科室的医疗质量负总责；福萍主治医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核；梦医师：帮助治理；.2021 年度科室质量掌握方案一、需要改进的容（一）医疗制度、医疗技术1. 重点抓好医疗核心制度的落实： 首诊负责制度、 会诊制度、 病历书写规、查对制度、抗菌药物
2、分级治理制度等；2. 加强医疗质量关键环节的治理；3. 加强全员质量和安全训练，坚固树立质量和安全意识，提高 全员质量治理与改进的意识和参加才能， 严格执行医疗技术操作规和常规；4. 加强全员培训，医务人员“基础理论、基本学问、基本技能”必需人人达标；（二）病历书写1. 病历书写规的再学习和再领悟， 住院病历质量检查评分表讲解和学习；2. 病历书写中的准时性和完整性，字迹的清晰性；3. 体检的全面性和精确性；（三）医院感染治理1. 各班职责落实情形；2. 急救药品、器械的治理； 3手卫生与自身防护落实； 4抗菌药物合理使用； 5医疗废物的治理；6加强医院感染预防与掌握的各项工作；二、改进措施1
3、. 严格遵守医疗卫生治理的法律、法规、规章、诊疗操作规和常规，加强对科室的质量治理、检查、评判、监督；2. 科室实施全程质量治理，重视基础质量，加强环节质量，保 证终末质量； 树立全员质量和安全意识， 加强医疗质量的关键环节治理和监督； 关键环节包括疑难危重抢救病人的治理， 严峻药物不良反应的治理， 病历书写中的准时性和完整性的治理， 治疗知情同意记录的规性的治理，医院感染的治理，治疗的合理性等3. 仔细执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评判、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主 任三级进行质控， 每周科室医疗质量治理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量治理小
4、组对科室医疗质量情形进行一次全面的分析、 评估，半年总结一次，检查处理情形准时进行通报；4. 每月组织进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核；5. 加强病历书写规和医疗事故处理方法的学习和领悟， 严格按规定准时、精确、完整书写医疗文书；科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷准时反馈及改正；6. 提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量；每月进行业务学习一次，疑难病例争论两次；.科室日常医疗质量与连续改进记录检查日期2021、01、26检查人员主要检查容质量训练.医疗质量存在问题（包括患者、住院号、存在问题、相关责任人
5、等）改进措施1、未能持之以恒；2、学问旧；责任人：主任1、加强学习，更新相关学问；2、形成制度，持之以恒；3、结合实际，警示训练；成效评判有所改进质控员签字2021年 01 月 26 日科主任签字2021年 01 月 26 日科室日常医疗质量与连续改进记录检查日期检查人员主要检查容用药安全医疗质量存在问题（包括患者、住院号、存在问题、相关责任人等）1、老年患者药物使用存在浓度过大责任人：各位医生、主任、护长老年患者药物使用要减量改进措施成效评判有所改进质控员签字科主任签字科室日常医疗质量与连续改进记录检查日期2021、2、26检查人员主要检查容药品不良反应监测和报告制度的落实医疗质量存在问题（
6、包括患者、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施1、科室相关组织不健全，责任不明确；2、医务人员对药品不良反应的敏锐性不高；3、医务对药品不良反应的报告程序不熟识；责任人：主任、医生1、健全相关组织，指定监测人员，明确责任；2、加强相关学问的培训；3、加强督导；成效评判有所改进质控员签字2021年 2月 26 日科主任签字2021年 2月 26 日科室日常医疗质量治理与连续改进记录检查日期2021、3、28检查人员主要检查容医疗纠纷、医疗差错、医疗事故预防医疗质量存在问题（包括患者、住院号、存在问题、相关责任人等）1、科室医疗安全上报表有时没有准时上报；2、各种记录不够准时，具体；3、医生与
7、家属的沟通不够；责任人：主任、医生1、加强工作责任心；改进措施2、准时上报医疗安全上报表；3、重视和准时处理患者投诉；4、加强安全检查，准时发觉安全隐患并将其毁灭在萌芽壮态成效评判有所改进质控员签字2021年 3 月 28 日科主任签字2021年 3 月 28 日科室日常医疗质量与连续改进记录检查日期2021、4、28检查人员主要检查容安全制度的落实医疗质量存在问题（包括患者、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施1、病人、陪人、家人的安全训练有待加强；2、提示牌、安全标识不足；3、有个别人在病区吸烟；责任人：主任、护长1、加强安全训练；2、完善各种安全标识和提示牌；3、病区严禁吸烟；成效评
8、判有所改进质控员签字科主任签字科室日常医疗质量与连续改进记录检查日期2021、5、30检查人员主要检查容医疗设备安全医疗质量存在问题（包括患者、住院号、存在1、各种设备操作规程尚未设立；2、设备安全检查制度未设立；责任人；主任问题、相关责任人等）改进措施1、完善相关制度；2、加强设备检查；3、严格按规程操作；3、准时保养保护；成效评判有所改进质控员签字2021年 5 月 30 日科主任签字2021年 5 月 30 日科室日常医疗质量与连续改进记录检查日期2021、6、28检查人员主要检查容手卫生与自身防护落实医疗质量存在问题（包括患者、住院号、存在问题、相关责任人等）1、洗手不够仔细；2、接触
9、病人污物有时不戴手套；3、因担心全，病房未摆放手清洁剂，医生未做到看每个病人都洗手；责任人：主任、护长、医务人员改进措施成效评判1、加强相关学问培训，提高熟识；2、申请安装非接触式水龙头；3、申请购买便携式手消毒剂；4、加强检查，发觉问题准时订正；有所改进质控员签字科主任签字科室日常医疗质量治理与连续改进记录检查日期2021、7、30检查人员主要检查容医务人员职责落实医疗质量存在问题（包括患者、住院号、存在问题、相关责任人等）各级医务人员能仔细履行各自的岗位职责，做得不够的主要是学习新业务、新学问的主动性不够，科研才能不强；责任人：主任、各级医生1、提高熟识改进措施2、加强学习3、实行勉励、扶
10、持的措施，如奖金的倾斜，落实科研经费等；有所改进成效评判质控员签字科主任签字科室日常医疗质量治理与连续改进记录检查日期检查人员主要检查容病历书写医疗质量存在问题（包括患者、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施1、病历不准时完成2、首页漏项目3、医嘱用商品名4、病历书写简洁欠分析5、帮助检查不完善1、病历书写规的再学习和再领悟，住院病历质量检查评分表讲解和学习2、强调加强工作责任心3、加强病历质控，查出问题与奖金挂钩；成效评判病历书写质量有所改进质控员签字科主任签字每月医疗质量掌握重点一月份：病历书写二月份：三级查房制度落实三月份：死亡病例争论和疑难病例争论四月份：交接班制度的落实五月份：查
11、对制度的落实六月份：会诊制度的落实七月份：知情谈话制度的落实八月份：抗菌药物的合理使用九月份：分级护理制度十月份：药品不良反应报告十一月份；医院感染报告十二月份：医院感染暴发的应急处理科室依据医院医疗质量检查情形制订整改措施一、加强训练、提高熟识二、加强业务培训，提高业务才能三、加强监督检查，准时发觉问题，准时处理四、明确责任，加强责任追究；每月医疗质量掌握重点一月份： 二月份： 三月份： 四月份： 五月份： 六月份： 七月份： 八月份： 九月份： 十月份： 十一月份；十二月份：科室依据医院医疗质量检查情形制订整改措施一、加强训练、提高熟识二、加强业务培训，提高业务才能三、加强监督检查，准时发觉问题，准时处理四、明确责任，加强责任追究；科室日常医疗质量治理与连续改进记录检查日期检查人员主要检查容医疗质量存在问题（包括患者、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施成效评判质控员签字年月日科主任签字年月日
