《2021年多发性硬化》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2021年多发性硬化（29页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、多发性硬化（ multiple sclerosis， MS ）是以中枢神经系统白质炎性脱髓鞘病变为主要特点的自身免疫病； 本病最常累及的部位为脑室四周白质、视神经、脊髓、脑干和小脑，主要临床特点为中枢神经系统白质散在分布的多病灶与病程 中出现的缓解复发， 症状和体征的空间多发性和病程的时间多发性；疾病病因和发病机制病因和发病机制至今尚未完全明确，近几年的争论提出了自身免疫、病毒感染、 遗传倾向、环境因素及个体易感因素综合作用的多因素病因学说；病毒感染及分子模拟学说争论发觉，本病最初发病或以后的复发常有一次急性感染；多 发性硬化患者不仅麻疹病毒抗体效价增高， 其他多种病毒抗体效价也增高；感染的病
2、毒可能与中枢神经系统（CNS）髓鞘蛋白或少突胶质细胞存在共同抗原， 即病毒氨基酸序列与 MBP等神经髓鞘组分的某段多肽氨基酸序列相同或极为相近， 估计病毒感染后体内 T 细胞激活并29 / 28 下载文档可编辑生成病毒抗体， 可与神经髓鞘多肽片段发生交叉反应，导致脱髓鞘病变；自身免疫学说实 验 性 变 态 反 应 性 脑 脊 髓 炎 experimentalallergy encephalomyelitis，EAE，其免疫发病机制和病损与 MS相像，如针对自身髓鞘碱性蛋白（ meyelin basicprotine， MBP）髓鞘碱性蛋白（ meyelin basicprotein ， MBP
3、）产生的免疫攻击，导致中枢神经系统白质髓鞘的脱失， 显现各种神经功能的障碍； 同时临床上应用免疫抑制药或免疫调剂药物对 MS治疗有明显的缓解作用， 从而提示 MS也可能是一种与自身免疫有关的疾病；遗传学说争论发觉， 多发性硬化病人约 10%有家族史， 患者第 l 代亲属中多发性硬化发病几率较一般人群增高 5 15倍；单卵双胞胎中，患病几率可达 50%；地理环境流行病资料说明，接近地球两极地带，特殊是北半球北部高纬度 地带的国家，本病发病率较高； MS高危地区包括美国北部、加拿大、冰岛、英国、北欧、澳洲的塔斯马尼亚岛和新西兰南部， 患病率为 40/10 万或更高；赤道国家发病率小于 1/10 万
4、，亚洲和非洲国家发病率较低， 约为5/10 万；我国属于低发病区，与日本相像；其他诱发因素感染、过度劳累、外伤、心情兴奋，以及激素治疗中停药等，均可促发疾病或促使本病复发或加重；病理特点性病理转变是中枢神经系统白质内多发性脱髓鞘斑块，多位于侧脑室四周，伴反应性胶质增生，也可有轴突损耗；病变可累及大脑白质、脊髓、脑干、小脑和视神经；脑和脊髓冠状切面肉眼可见较多粉灰色分散的形状各异的脱髓鞘病灶，大小不一，直径120mm，以半卵圆中心和脑室四周， 特殊是侧脑室前角最多见； 镜下可见急性期髓鞘崩解和脱失，轴突相对完好，少突胶质细胞轻度变性和增生， 可见小静脉四周炎性细胞（单核、淋巴和浆细胞）浸润；病变
5、晚期轴 突崩解，神经细胞削减，代之以神经胶质形成的硬化斑；临床表现1. 年龄和性别起病年龄多在 2040岁， 10岁以下和 50岁以上患者少见，男女患病之比约为 12；2. 起病形式以亚急性起病多见， 急性和隐匿起病仅见于少数病例；3. 临床特点绝大多数患者在临床上表现为空间和时间多发性；空 间多发性是指病变部位的多发，时间多发性是指缓解- 复发的病程；少数病例在整个病程中出现单病灶征象； 单相病程多见于以脊髓征象起病的缓慢进展型多发性硬化和临床少见的病势凶险的急性多发性硬化；4. 临床症状和体征由于多发性硬化患者大脑、脑干、小脑、脊髓 可同时或相继受累， 故其临床症状和体征多种多样； 多发性
6、硬化的体征常多于症状，例如主诉一侧下肢无力、麻木刺痛的患者，查体时往 往可见双侧皮质脊髓束或后索受累的体征； 多发性硬化的临床经过及其症状体征的主要特点归纳如下：肢体无力最多见， 大约50%的患者首发症状包括一个或多个肢体无力； 运动障碍一般下肢比上肢明显，可为偏瘫、截瘫或四肢瘫，其中以不对称 瘫痪最常见；腱反射早期正常，以后可进展为亢进，腹壁反射消逝， 病理反射阳性；感觉反常浅感觉障碍表现为肢体、躯干或面部针刺麻木感，反常的肢体发 冷、蚁走感、瘙痒感以及尖锐、 烧灼样疼痛及定位不明确的感觉反常；疼痛感可能与脊髓神经根部的脱髓鞘病灶有关，具有显著特点性； 亦可有深感觉障碍；眼部症状常表现为急性
7、视神经炎或球后视神经炎，多为急性起病的单眼视力下降，有时双眼同时受累；眼底检查早期可见视乳头水肿或正常，以后显现视神经萎缩；约 30%的病例有眼肌麻痹及复视；眼球震颤多为水平性或水平加旋转性；病变侵害内侧纵束引起核间性眼肌麻痹， 侵 犯 脑 桥 旁 正 中 网 状 结 构 （ paramedianpontinereticular formation， PPRF） 脑桥旁正中网状结 构（ paramedianpontine reticular formation，PPRF）导致一个半综合征；共济失调30% 40%的患者有不同程度的共济运动障碍，但Charcot 三主征（眼震、意向震颤和吟诗样语言
8、）仅见于部分晚期多发性硬化患者；发作性症状是指连续时间短暂、可被特殊因素诱发的感觉或运动反常；发作性的神经功能障碍每次连续数秒至数分钟不等，频繁、过度换气、焦虑或维护肢体某种姿态可诱发， 是多发性硬化特点性的症状之一； 强直痉挛、感觉反常、构音障碍、共济失调、癫痫和疼痛不适是较常见 的多发性硬化发作性症状；其中，局限于肢体或面部的强直性痉挛， 常伴放射性反常疼痛， 亦称痛性痉挛， 发作时一般无意识丢失和脑电图反常；被动屈颈时会诱导出刺痛感或闪电样感觉， 自颈部沿脊柱放散至大腿或足部，称为莱尔米特点（Lhermitte sign）莱尔米特点（ Lhermitte sign），是因屈颈时脊髓局部的
9、牵拉力和压力上升、脱髓鞘的脊髓颈段后索受激惹引起；精神症状在多发性硬化患者中较常见，多表现为抑郁、易怒和脾气急躁，部分患者显现欣快、兴奋，也可表现为淡漠、嗜睡、强哭强笑、反应 迟钝、智能低下、重复语言、猜疑和被害妄图等； 可显现记忆力减退、认知障碍；其他症状膀胱功能障碍是多发性硬化患者的主要痛楚之一，包括尿频、尿急、尿潴留、尿失禁，常与脊髓功能障碍合并显现；此外，男性多发性硬化患者仍可显现原发性或继发性性功能障碍；多发性硬化尚可伴有四周神经损害和多种其他自身免疫性疾病， 如风湿病、类风湿综合征、干燥综合征、重症肌无力等；多发性硬化合并其他自身免疫性疾病是由于机体的免疫调剂障碍引起多个靶点 受累
10、的结果；临床分型美国多发性硬化学会 1996年依据病程将该病分为以下四型（表格1），该分型与多发性硬化的治疗决策有关；表格1 多发性硬化的临床分型复 发 - 缓 解 型 （ relapsing临床最常见，约占 85%，疾病早期显现多次复发和缓remitting，R-R）病情恶化，之后可以复原，两次复发间病情稳固继发进展型（ secondary-progressive，R-R 型患者经过一段时间可转为此型， 患病25年后病情进行性加重不再缓解，伴或不伴急性复发原发SP）约占 10%，起病年龄偏大（ 40 60岁），发病后轻偏原发进展型（ primary-progressive，PP）长时间内缓慢
11、进展，发病后神经功能障碍逐步进展症状进展复发型（ primary-relapsing，PR）临床罕见，在原发进展型病程基础上同时伴急性复帮助检查脑脊液检查、诱发电位和磁共振成像三项检查对多发性硬化的诊断具有重要意义；1. 脑脊液（ CSF）检查可为 MS临床诊断供应重要证据；（1） CSF 单个核细胞（ mononuclear cell， MNC）数：轻度增高或正常，一般在 15106/L以内，约 1/3 急性起病或恶化的病例可轻至中度增高，通常不超过 50106/L ，超过此值应考虑其他疾病而非 MS；约40%MS病例 CSF蛋白轻度增高；（2） IgG 鞘内合成检测： MS的 CSF-Ig
12、G 增高主要为 CNS内合成， 是 CSF重要的免疫学检查； CSF-IgG 指数：是 IgG 鞘内合成的定量指标，见于约 70%以上 MS患者，测定这组指标也可运算CNS24小时 IgG合成率，意义与 IgG 指数相像； CSF-IgG 寡克隆带（ oligoclonal bands， OB）CSF-IgG寡克隆区带（ oligoclonalbands， OB）：是 IgG鞘内合成的定性指标， OB阳性率可达 95%以上；但应同时检测 CSF和血清，只有 CSF中存在 OB而血清缺如才支持 MS诊断；2. 诱发电位包括视觉诱发电位 （ VEP）、脑干听觉诱发电位 （ BAEP）和体感诱发电位
13、（SEP）等，50% 90%的 MS患者可有一项或多项反常；3. MRI 检查辨论率高，可识别无临床症状的病灶，使MS诊断不再只依靠临床标准；可见大小不一类圆形的T1低信号、 T2高信号， 常见于侧脑室前角与后角四周、半卵圆中心及胼胝体，或为融合斑， 多位于侧脑室体部；脑干、小脑和脊髓可见斑点状不规章T1低信号及 T2高信号斑块；病程长的患者多数可伴脑室系统扩张、脑沟增宽等脑白质萎缩征象；诊断和鉴别诊断诊断1诊断的本质是时间和空间的多发性；以往国内外多采纳的诊断标准是在 1983年华盛顿召开的关于多发性硬化诊断专题会议上制定的， 即 Poser 诊断标准 （表格 2）（符合其中一条）；表格2
14、Poser （ 1983年）的诊断标准临床确诊 MS（ clinical definite MS，CDM）S病程中两次发作和两个分别病处病变临床证据和另一部位亚临试验室检查支持确诊 MS（laboratorysupported definite MS，LSDM）S病程中两次发作，一处病变临一次发作，两个分别病灶临床证发作，一处病变临床证据和另一病程中两次发作，一处病变临临床可能 MS（ clinical probable MS，CPM）S同部位病变临床证据；病程中部位病变亚临床证据病程中两次发作， CSF OB/IgG，试验室检查支持可能 MS（laboratorysupported隔至少一个
15、月，每次发作需连续probable MS ，LSPM）S或体征诊断 MS，应以提示中枢神部临床表现作为诊断依据；随着影像技术的进展，人们对该病的全面深化争论，以及早期诊治的必要性， MS的诊断标准不断得到更新； 2001年 McDonald诊断标1准 具有较大突破，将Poser 诊断标准中对 MS的诊断由四类（临床确诊、试验室支持确诊、 临床可能、试验室可能） 简化为两类（确诊、可能），并引入 MRI检查结果，并提出原发进展型多发性硬化 （primaryprogressivemultiplesclerosis，PPM）S 的诊断标准； 2005年修订2版 McDonald诊断标准 更加强调 MRI病灶在时间多发性上的重要性， 进一步阐释了脊髓病变
