第二十三单元胆道疾病一、胆道解剖胆道解剖：胆道分肝内和肝外两部分肝内胆道：肝内左右胆一管、肝叶胆管、肝段胆管; 肝外胆道：肝外左右胆管、肝总管、胆囊、胆一囊管、胆总管一）囊与肝外胆管1. 肝管和肝总管左右肝管分别白肝左右叶引出，但肝外的左肝管较长约2. 5〜4cm,位于肝门部横沟内 右肝管则相对较短，约1〜3cm,左右肝管直径约0. 3cm,二者在肝门稍下方汇合成肝总管, 后者沿肝十二指肠韧带右前缘下行，与胆•囊管s汇合后，移行为胆•总管成人肝总管长约2〜 4m,肓径0. 5cm0肝管可能存在变异，较常见的为副右肝管，单独从肝门右侧出肝，可开口W 55-1各种类也的副肝借2. 胆囊胆囊呈梨形附着于肝的脏面胆囊宙处，约8cmx3cm大小，可贮存胆汁50ml左右，胆囊 分底、体、颈三部分，颈部呈袋状扩大，称Hartmann袋，又称胆•囊壶腹胆•囊结石常嵌于 此袋内3. 胆囊管由胆囊颈向下延续而成，长约2〜3cm,肓径约0. 3cm,其内可见螺旋状粘膜皱囊，称 Heister瓣，它既可作为一内支架，防止胆囊管扭曲，也可 以调节胆•汁从胆•囊管进出胆囊 时的流动方向胆囊管大多数在肝总管右侧呈30。
角与其汇合，但也有不少变异，有的与肝 总管平行下降一段英至到达胆总管小下段再汇入，有的迂曲走行在肝总管前、左或后侧汇 入，有的在高位汇入具有较重要意义的是胆囊三角，它是由胆囊管、肝总管及肝下缘所构成的三角区域，m 變动脉和可能存在的副右肝管穿行其间，术中易引起出血或误伤4. 胆总管肝总管与胆囊管汇合成胆•总管，其长度约7〜9cm,育径0. 5〜0. 8cm （超过12mm为胆总 管扩张）,由4部分组成:（1） 十二指肠上段从胆总管起始部到十二指肠球部上缘；（2） 4匸指肠后段在十二指肠球部后方；（3） 瞅腺段在胰头部实质内或背侧沟内；(4) 十二指肠壁内段位于十二指肠降部内后侧壁中,斜行,长1.5〜2cm5. 血液供应和神经支配胆总管的血液供应主要来白胃十二指肠动脉的分支胆囊动脉约85%源白肝右动脉，少 部分变异者可源白肝左动脉、肝固有动脉哄至胃十二指肠动脉正常胆囊动脉从肝右动脉发 出示，从肝管后方到达胆囊颈部左缘，然示再分为深浅两支，分别供应深处的肝床面及浅处 的游离Ulfo AH道系统分布着丰富的神经纤维，迷走神经和交感神经纤维由腹腔神经丛分出， 沿胆囊动脉走行分布协和习题1・胆总管的血液供应主要来自A肝网有动脉B胆囊动脉C胃十二指肠动脉D肝右动脉E肝左动脉1. 答案；C(二) 胆管、胰管与十二指肠汇合部解剖约80%的加总管先与主胰管汇合，形成长约2〜7mm的共同通道，然后再开口于十二 指肠乳头。
20%则与主牍管分别进入十二指肠腹总管在进入十二指肠前，局部扩张，形 成壶腹，称Vate「壶腹十二指肠壁内段和壶腹部的外面由一环形平滑肌伟［绕，称Oddi括 约肌，它能白主舒缩，对控制腹总管开口和防止十二指肠液的反流起重要作用二、胆道疾病检査法1、B超检查B型超声检查常常作为胆道结石、肿瘤、囊性病变诊断的首选力法，还可用于阻塞性黄 疸的鉴别诊断1) 诊断胆道结石：诊断胆囊结石的准确率可达95%以上，B型超声对肝外胆管结石 的诊断价值亦较肯定，但胆总管下端因受胃肠道气体的干扰常使准确性降低，如利用饮水充 盈胃肠或采取膝胸位检查，准确率可达70%左右对肝内胆管结石的准确率为60%左右， 但需与钙化灶相鉴别2) 鉴别黄疸原因：根据胆管有无扩张、扩张部位和稈度，可对黄疸原因进行定位和 定性诊断，准确率为93%〜96%o正常肝内胆管氏径小于2mm, B超不能显示如显示肝 内胆管，肝外胆管上段大于5mm,中下段胆管大于10mm,表示胆一管扩张B超通过显示胆 管扩张的范用来判断梗阻的部位，还可根据梗阻部位的I叫声图像来判断梗阻原I大1,如结石 呈现强冋声光团，肿瘤呈不均匀增强冋声等3) 诊断其他胆道疾病：B超检查可协助诊断胆囊炎、胆囊息肉、胆道肿瘤、胆道蛔 虫和先天性胆管扩张症等疾病，还可在B超引导下行经皮肝穿胆-管造影、引流等。
4) 术中B超检杳：利用特殊探头放置在肝或胆道表面，直接检杳肝内和肝外胆道的 病变，它不受腹腔内组织结构反射波的影响，可提高诊断准确率ZL】14诊断胆變结石首选的检查方法是A 腹部X线平片B B超C 口服胆囊造影D CTE MRI协和习题4・B世超声(BUS)对哪种结冇诊断准确率高A月口囊结石B腹总管结石C肾结石D肝内胆管结石 E胰腺结石4. 答案；A2、放射学检査（1） 腹部平片：可显示有钙化的腹囊结石或瓷瓶化胆變此外，合并产气菌感染的腹 囊炎时，可在胆囊壁内出现气泡2） 口服胆•囊造影：口服碘蒂酸后24小时，药物经肝排出进入胆囊，浓缩后行X线检 杏，可显示肌囊结石、肿瘤或息肉等病变服脂肪餐示还可了解胆囊收缩功能但它受许多 因素影响，准确率低，近年已渐被B超检查所替代3） 经皮经肝胆管造影和引流（PTC和PTCD）： PTC即经皮经肝胆管造影其方法是在 X线电视或B超导引下，用细针穿刺经过腹壁、肝脏而到达肝内胆管，注入造影剂显示肝内 外肌管，可通过胆•管扩张与狭窄的有无及稈度了解月n.管内病变的部位、范围及胆管梗阻的平 面，有助于黄疸的鉴别，胆管越扩张，成功率越高PTCD即在PTC的基础上，通过原穿刺 针将细导管置入朋管内引流，主要用于严重梗阻性黄疸的病人。
它既可防止胆漏的发工，又 可暂时缓解黄疸，改善肝功能，为择期手术做准备此外，对胆管炎病人还可通过引流管进 行冲洗和滴注抗生素对于梗阻性黄疸而不能立即行于术治疗的病人，PTCD可作为一种减 轻黄疸的方法［真题］15.女性，50岁黄疸病人，B超检查显示肝内胆管直径约lcm, ）^1进一步选择的检查 是（2002）A. 静脉胆道造影B. 核素扫描C. 经皮肝穿刺胆道造影D. 十二指肠低张造影E. 腹腔动脉造影答案：C （2002） 解析：肝内胆管扩张说明行下段胆道梗阻，此检杳可以明确梗阻部位有利于梗阻病因的诊断协和习题5・对疑有胆结石所致梗阻性黄疸较深者丿应选择哪种检杳法较介适？A 口服胆囊造影 B静脉胆道造影C ERCP D PTC E气钞!对比十二指肠造影5. 答案；0协和习题6・梗阻性黄疸时，BUS显示肝内胆管扩张，胆总管肓径2cin,进一步明确梗阻部 位的检查是A放射性核索胰腺扫描 B低张| •二指肠造影C PTC D ERCP E MR I 6•答案；C协和习题23.男性，50岁，3年前曾行胆•总管切开取石术，现持续黄疸一个月，肝大肋下 3cm,血清胆红素为70pmol / L, BUS显示胆总管直径2cm,下述何种检查方法是最优： A 口服法胆變造影术 B静脉法胆道造影术C低张性十二指肠造影D CTE PTC23•答案；E(4) 内镜逆行月夷肌管造影(ERCP)：应用纤维I•一•指肠镜从乳头部插管至胆管或胰管内， 作逆行氏接造影，可了解I•一•指肠乳头情况，清晰地显示肝内、外胆管，了解、判断肝内 外朋管梗阻的部位和病变范围。
但它可引起急性胰腺炎和胆管炎，因此，对于高位胆道梗阻 应慎用近年来还通过十二指肠镜切开乳头和Oddi括约肌，或插管至胆•管内行取石和引流 术协和习题7.扌更阻性黄疸时，BUS显示胆总管和肝内胆管均不扩张，为明确诊断应选择哪项 检查.A放射性核素胰腺扫描B PTCC低张| •二指肠造影D ERCPE CT7. 答案；D协和习题24.女者，49岁，于两年前曾行胆•总管探杳取石，T形管引流术，术示至今先示 发作性右上腹绞痛，黄疸4次，毎次均经消炎疗法而愈，此次又发作性疼痛肝大肋 下2cm,血清胆红素为20 u mol / L, BUS显示直径为1. 0cm,为进一步诊断应采用何种方法 A眦B ERCPC低张性十二指肠造影D MRIE静脉法胆道造影.24.答案；B协和习题32.男性，47岁,右上腹痛伴有瞻显黄疸，BUS显示肝外胆管及肝内肝管均不扩 张，为确定诊断应选择哪一项检查A核素肝扫描B十二指肠低张造影C PTID ERCPE MRT32.答案；D(5) CT、MRI或磁共振胆胰管造影(MRCP)：具有成像无重叠、对比分辨率高的特点能 清楚显示肝内、外肛!管扩张的范围和稈度、结石分布、肿瘤部位、胆管梗阻的水平以及胆囊 的病变等。
此类检查无创、安全、准确［真题］36.女,54岁有胆囊结石病史8年上腹剧痛2天,向腰部放射,伴恶心、呕吐, 血淀粉酶升高2倍，以下最有价值的检查是(2003)A. 腹部平片B. 上消化道锁餐C. 心电图D. 腹部CTE. 胃镜答案：D(2003)解析：CT, MRI或磁共振胆胰管造影具有成像无重叠、对比分辨率高的特点能清楚显示肝 内、外胆管扩张的范围和稈度、结石分布、肿瘤部位、腹管梗阻的水平以及胆囊的病变等 此类检杳无创、安全、准确3、 核素扫描检査经静脉注射99mTc （W）标记的二乙基亚胺二醋酸（99mTc-EHIDA）肩，由肝细胞摄取 并经肝胆汁分泌，与胆•汁一起经加道排泄至肠道，其在腹道系统流过路径的图像，可用丫 像机或单光了束发射计算机扫描断层（SPECT）定时记录并显示正常时，3〜5分钟肝影清 晰,约10分钟胆管、十二指肠相继显影,胆囊多在15〜30分钟内显影,且均不应迟于60 分钟根据其经过胆-道不同部位显影时问的推迟、延长，便可判断出胆道梗阻的部位，有助 于黄疸的鉴另叽胆•囊管梗阻时胆•囊不显影本检杳无创，辐射物剂量小，对病人无损害 突出优点是在肝功能损伤，血清胆•红素中度升高时亦可应用。
4、 胆道镜检査（1） 术中胶變道镜检查：可经胆总管切开处，采用纤维胆道镜或硬质胆道镜进行检查 适用于：疑有胆管内结石残留；疑有胆管内肿瘤；疑有胆总管下端及肝内胆管主要分支开口 狭窄2） 术后腹道镜检杏：可以T管窦道或皮下空肠盲禅插入纤维胆道镜行胆管检杏、取 石、取虫、冲洗、灌注抗生索及溶石线物有胆管或胆肠吻合口狭窄者可置入气囊行扩张治 疗胆道出血时，可在胆道镜下定位后，采用电凝和（或）局部用药止血还可经胆道镜采 用特制器械行Oddi括约肌切开术三、胆囊结石（一）临床表现1、 20%〜40%的胆囊结冇病人可终生无症状，而在健康检查、手术或尸体解剖时被偶然 发现，称为静止性胆囊结石2、 症状出现与否和结石的人小、部位，是否合并感染、梗阻及胆-囊的功能有关结石形成早期，常无明显症状，少数有轻微不典型的消化道症状，进食油腻食物后加重3、 结冇嵌顿于胆•囊壶腹部麻，胆•囊内压力增高，力口上胆汁酸刺激胆•囊粘膜，使Z充血、 水肿、渗出，导致急性胆囊炎，出现一系列症状4、 胆绞痛是其典型表现，疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，可向肩部和背部放 射，杳体可及右上腹压痛，部分病人可及肿大的胆囊，Murphy征阳性，肝区有叩击痛。
［真题］24关于胆囊结石描述，错误的是（2004）A. 胆囊结石均有症状B. 进食油腻食物后症状加重C. 大的单发结石不易发生嵌顿D. 结石嵌顿于胆囊壶腹麻，导致急性胆囊炎E. 胆绞痛向右肩部放射答案：A （2004）解析：20—40%的胆囊结石病人可终生无症状协和习题&肌囊结石临床表现各异，主要取决于 A结石的大小、部位、梗阻与否、有无感染B结石的大小及部位、嵌顿与否C体位的改变或静卧状态D进汕腻食物后E结石嵌顿于胆囊颈部8. 答案；A（二）诊断1、 。