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1、长QT间期综合征发生机制及临床诊断摘要了解长Q T间期综合征(LQTS)的发生机制、 诊断标准、病因和临床表现，有助于心电图诊断和研究。关键词Q T间期综合征；尖端扭转型室速；晕厥或猝 死Q T间期是心电图的关键指标。长Q T间期综合征 (LQTS)指心电图上表现Q T间期延长、ST T异常、易产生 恶性室性心律失常如尖端扭转型室速(Tdp)的一组综合征。 临床上常有反复发作晕厥或猝死病史及家族史。LQTS发生机 制，是心肌细胞上离子通道异常，引起心肌细胞电活动异常, 产生早期后除极和触发活动，诱发Tdpo原因分获得性和先 天性。获得性主要与药物如抗心律失常、抗抑郁、酚嚏嗪类 药物、心肌局部缺
2、血、心动过缓和电解质异常有关；先天性 属家族遗传性疾病。先天性和获得性心脏检查没有明显器质 性病变。1 LQTS的诊断标准1目前临床上诊断主要依据1993年国际LQTS协作组的 评分标准，包括家族史、不明原因晕厥和心电图的异常，见 表1。表1 LQTS诊断标准略2 LQTS病因2. 1遗传性LQTS国内遗传性LQTS的基因研究已经起 步。认识典型的LQTS1、LQTS2和LQTS3的ST T波图形， 掌握这3种最常见LQTS基因类型的心电图特征,有助于LQTS 基因检测工作的开展和临床诊断治疗。根据ECG ST T波形 态初步诊断LQTS基因型，有利于简化LQTS致病基因的筛选 步骤，有重要临
3、床意义。LQTS心电图表现型与基因型的相关 性：T波宽大是LQTS1的特点，T波双峰或低平是LQTS2的 特征，LQTS3很少出现T波双峰，但却常表现出ST段延长和 T波狭窄高耸。LQTS1的遗传基因是KCNA5,它影响的离子流 是缓慢激活的延迟整流钾电流Ikso Iks外流减少，2位相和 3位相延长和变大。在心电图上表现出Q T间期延长的同时, T波高大而宽长，形成所谓临床上称之为大胖T。LQTS2的遗 传基因是HERD基因，它所影响的离子流是快速激活的延迟 整流钾电流Ikr。Ikr外流减少，影响动作电位的2位相和3 位相早期，因此在心电图上表现为T波上升支或下降支出现 切迹，呈双向T波。L
4、QTS3的遗传基因是SCN5A,它所影响 的离子流是钠电流INa。INa在0位相后进入恢复期，应该 完全关闭，本基因突变后不能完全关闭，形成复极过程的钠 内流增加，形成了 ST段水平延长的特有的Q T形态2。2.2获得性LQTS的常见原因2. 2.1抗心律失常药物抗心律失常药物是引起获得 性LQTS的最常见原因3。2. 2. 1. 1钠通道阻滞剂以奎尼丁最突出1964年， Selzer等曾描述8例患者服用奎尼丁治疗房颤时发生晕厥， 命名其为奎尼丁晕厥。奎尼丁治疗后，绝大多数患者Q T 间期延长，约1.5%8%患者发生Tdp。易发因素多为刚刚 恢复窦性心律、血药浓度过高、给药时间间隔过短及低钾血
5、 症等。2. 2. 1.2钾通道阻滞剂2. 2. 1.2. 1胺碘酮通过2 800例患者分析，应用胺 碘酮后的致心律失常作用总发生率为2%,其中0.7%发生 Tdpo2. 2. 1.2.2索他洛尔 已经发表的12个应用索他洛尔 治疗室性心律失常的临床对照分析结果表明，1 288例患者 中,4. 3% （56例）发生致心律失常反应，近半数为Tdp（L9%, 24例）。Hohnloser等报告在持续性室速或室颤史的患者中 应用索他洛尔治疗后，Tdp的发生率可高达4.1%。2.2. 1.2.3新型III类药物 依布利特的主要副作用是 引起获得性LQTSo Tdp绝大多数发生于用药早期，文献报告 应用
6、依布利特后90 min内Tdp发生率平均约4.3%，但多能 自行缓解，加强检测则极少引起死亡。多非利特是一种高度 选择的Ikr阻滞剂，能使心房和心室复极延长，不应期增加。在房颤患者中应用多非利特后Tdp的发生率为0.7%,致心 律失常作用大多发生于服药的前几天。2. 2.2非抗心律失常药物2. 2.2. 1精神心理作用药物 酚嚏嗪和三环类抗抑郁 药物均能引起Q T延长和Tdpo Woosley等发现，丁苯哌定 醇阻断Ikr通道，延长动作电位时程，与奎尼丁的作用相仿。 Sharma等报告静脉应用氟哌丁苯剂量增加至35 mg / d时， Tdp的发生率明显增高，同时应用利尿剂致低钾血症者更易 发生
7、。在已知有器质性心脏病的患者，应用精神心理作用药 物时应加强监护，以防因获得性LQTS发生猝死。2. 2.2.2抗组胺药 阿司咪嗟可有获得性LQTS的不良 反应。主要发生于肝功能不全、剂量过大、合用大环内酯类 抗生素或抗真菌药（如酮康哩），与葡萄、西柚汁同服，以及 在基础Q T延长的患者。发生机制亦于影响钾通道使动作 电位延长有关。50岁以上的用药者发生室性心律失常的机会 是年轻人的6倍。2. 2.2.3大环内酯类抗生素多种抗感染药物均有引 起获得性LQTS的报道，其中相对较多的是大环内酯类抗生 素。有报告表明无器质性心脏病患者静脉应用红霉素后可导 致Q T间期明显延长，在先天性LQTS患者应
8、用红霉素后心 电图复极改变亦可进一步恶化。动物试验业已证明红霉素可 使动作电位时程延长，在M细胞比心内膜和心外膜细胞更明 显。2.2.3脑血管病 各种脑血管异常，包括蛛网膜下腔 出血、脑卒中、脑炎以及颅内损伤等均可引起获得性LQTS, 但Q T间期的延长多为一过性，在数天或数周内趋于恢复 正常。在一组蛛网膜下腔出血的患者中，3.8%发生了 Tdp, 应当引起临床医生的高度重视。3 LQTS的临床特点晕厥和猝死是LQTS最常见的症状，常在体力活动和 情绪紧张时出现，但也可发生于睡眠和从睡眠中唤醒时，其 触发因素因基因突变类型不同而有所不同。Schwartz等研究 发现，不同基因型在不同情况下发病
9、：62%LQTS 1患者的心 脏事件发生在运动时，极少数(3%)在睡眠或休息时发病； 与此相反，39%LQTS3患者的心脏事件发生在睡眠或休息时, 只有13%发生在运动时，而LQTS2患者介于中间，13%的心 脏事件发生在运动时，43%在情绪激动或听到铃声时发作。 LQTS的症状多首发于青年，平均年龄8岁，但也可早至刚出 生的婴儿、晚至中年人才发病的，男性发病年龄较女性早， 女性发病率高于男性。大约有1/3的患者可完全无症状；有 些患者在儿童时期出现过一两次晕厥，此后再未出现；有些 患者1年之内出现多次晕厥；无晕厥和猝死的家族史并不意 味着不发病。4 LQTS的心电图特点Q T间期延长明显超过
10、正常，运动可使Q T间期进 一步延长，每次记录心电图测量的Q T间期常不相同。T波 常宽大并伴有切迹，也可表现为高尖、双向或宽大倒置的T 波，其形态常发生改变。多有异常U波发生，出现T U融 合，使Q T间期延长更为明显。室性心律失常，发生晕厥 多为室性心动过速，心室颤动或心室停搏所致。情绪激动、 劳累易诱发4。5 LQTS的治疗55. 1药物治疗先天性LQTS的药物治疗B受体阻滞剂 +补钾、补镁，积极预防治疗诱发因素。根据262例177个 基因突变点研究资料，其治疗的重点是LQTS1和LQTS2,二 者离子流分别为Iks和Ikr,其共同临床机制是钾外流减少, 导致细胞动作电位延长，产生EAD
11、和折返运动。强调的是心 率没有明显减慢/或无明显房室传导阻滞，患者可以耐受 时,心得安的常用剂量30 mg/d60 mg/d,应逐渐加大剂量, 以完全控制症状为目标。应用8受体阻滞剂的患者3年死 亡率为9%,而非B受体阻滞剂治疗的1年死亡率为20%； LQTS3应用钠通道阻滞剂慢心律(Mexiletine)治疗有效。获 得性LQTS应用硫酸镁、异丙基肾上腺素、利多卡因、阿托 品、胺碘酮等。5.2非药物治疗欧洲心脏病协会推荐的LQT综合征 的心脏性猝死的预防治疗指南是植入性心脏复律除颤器。左 侧心脏交感神经阻断术和永久性双腔起博器列为二类适应 证。参考文献：1 吴杰.长Q T综合征心电图和临床诊断J.临 床心电学杂志,2004, 13(2)： 85 86.2 马奕.心电图在遗传性长Q T综合征分型中的 应用价值J.临床心电学杂志，2004, 13(2)： 83 84.3 张海澄.继发性长Q T综合征的常见原因J.临 床心电学杂志，2004, 13(2)： 87 88.4 陈清启，杨庭树.心电图学M.山东：山东 科学技术出版社，2002： 366 367.5 崔长琮.正确认识及处理遗传性和获得性长Q T 综合征J. 2004, 13(2)： 81 82.
