输卵管性不孕的宫腹腔镜手术治疗及术后妊娠结局分析【摘要】目的探讨不同宫腹腔镜术式对输卵管性 不孕的治疗价值对象及方法回顾性分析2008年1 月至2012年12月年在我科进行腹腔镜治疗的输卵管 性不孕患者的病史及临床诊治资料，并随访术后 妊娠情况，比较不同手术方式术后的妊娠结局结果 共纳入634例患者，术后随访到559例，输卵管介入 术后自然妊娠率31.5%,伞端造口/整形术后妊娠率 25%,两者中异位妊娠的比例均大T 20%o妊娠绝大 多数发生在术后1年内结论宫腹腔镜联合输卵管插 管治疗输卵管近端阻塞、输卵管伞端造口 /整形术治疗 输卵管积水均可改善妊娠结局，不足处是异位妊娠率 偏高，对于术后1年仍不能自然妊娠者，应尽早改行 辅助生殖治疗关键词】不孕症，输卵管，腹腔镜，宫腔镜， 妊娠结局近年来，不孕不育日益成为育龄夫妻中常见的问 题，渐渐成为社会热点问题之一多项流行病学调查 结果显示，女方因素不孕症中，输卵管性因素约占 25%-35%[l]o近年来，我科收治的患者中，不孕症尤 其是输卵管因素不孕症患者占相当比例那么，经过 我们的治疗后，这些患者的妊娠结局如何？与输卵管 病变的程度和手术的方式存在怎样的联系呢？木研究 回顾性总结最近5年我科输卵管不孕患者的资料，试 图解答上述问题。
临床资料与方法临床资料：2008年 1月至2013年12月在我院住院治疗的不孕症患者共 926作为筛选人群，年龄不限纳入标准接受宫腔镜+ 腹腔镜联合检查术，月.术前HSG或B超提示输卵管病 变、术中证实输卵管病变者;排除标准合并中重度宫腔 粘连、粘膜下肌瘤、子宫畸形等明显宫腔病变者以及 男方精液明显异常者除外研究方法：一般资料的统 计：不孕症患者总体情况、年龄、不孕年限等统计 输卵管病变情况、手术中输卵管处理方法等资料宫 腹腔镜联合手术中行宫腔插管通液术，腹腔镜下观察 输卵管通畅情况，有亚甲蓝液体自输卵管伞端流出表 示输卵管通畅，若无蓝色液体流出则表示输卵管不通 术中根据病情行相应手术，比如盆腔粘连松解、输卵 管伞端造口、宫腔镜下输卵管介入复通术随访术后 妊娠结局，比较术后不同病变、不同手术方式的妊娠 率以及妊娠部位分布情况统计学方法：用SPSS19.0 统计软件对计量和计数资料分别进行t检验、方差分 析、X2检验，并用Excel 2013软件绘图以P结果 一般情况：纳入输卵管性不孕患者共634例，占68.5%(634/926);入院时年龄为19-44岁，平均年龄31 土 4.77岁;不孕的年限为1-17年，平均年限为5.093.46 年。
634例患者中，有63例曾行单侧输卵管切除/结 扎手术，现存输卵管共1205条手术情况术前曾行输 卵管造影者占55.2% (350/634),其中阳性结果占74.9%(475/634) o术前B超提示输卵管积液可能者占20.8%(132/634)o术中检查情况:1205条输卵管中,通畅 占 23.8% (287/1205)；近端堵塞占 9.9% (119/1205); 伞端病变占66.3%(799/1205),其中完全闭锁占81.7%(653/799),伴不同程度积水占 90.5% (723/799); 输卵管周围粘连占79.6% (959/1205)o输卵管手术情 况：1.近端阻塞:近端堵塞的输卵管中有68.1%(81/119) 行宫腔镜下输卵管介入术，65条术后复通，再通率为 80.2%(65/81);术后仍存在近端阻塞的输卵管共54条2.伞端病变：伞端病变的723条输卵管中，83.5%(604/723)行输卵管伞端成形(造口)术，术后均确 认通畅;其余行输卵管切除术3.盆腔粘连：所以盆腔 粘连均予钝锐性结合分离，恢复正常解剖位置术后 保留至少一侧输卵管通畅的患者共508例，通畅输卵 管共956条，双侧输卵管完全切除或结扎的患者共126 例。
随访:截至2014年7月，随访到559例患者， 其中保留有输卵管者463例，双侧输卵管均切除或结 扎者96例随访到的患者中,术后曾经妊娠者占87.8%(491/559);其中自然怀孕占28.3% (139/491),通过 辅助生殖技术怀孕占71.7% (352/491 )o术后妊娠结 局概况:保留有输卵管的463例中，自然怀孕139例， 自然妊娠率30.0% (139/463),通过辅助生殖助孕怀 孕占59.8% (277/463),其余47例至随访时仍未孕 术中双侧输卵管切除/结扎患者的妊娠结局：通过辅助 生殖怀孕占78.1% (75/96),其余21例至随访时仍未 孕详见表1组间两两比较妊娠率，通畅组与近端 阻塞组、近端阻塞组与伞端病变组之间的妊娠率无统 计学差异(p>0.05),其余各组间均存在显著性差异(p0.05)o表1不同输卵管病变术后自然妊娠情况(单位: 例)病变部位随访人数 妊娠部位 合计 妊娠率(%)宫内妊娠异位妊娠异位妊娠比例（％）通畅（粘连松解）18656913.86534.9近端阻塞（介入） 7317626.12331.5伞端病变（造口）204391223.5双侧切除/结扎*967145.37578.1*术后直接接受IVF-ET助孕。
2.3.2统计术后0-6个月、7-12个月和12个月以 后的妊娠率，可见术后妊娠的发生随着时间推移而减 少(表2)同时比较各时间段内妊娠部位的情况，经 过Fishers确切检验，p=0.773>0.05,说明宫内妊娠和 异位妊娠的发生并无统计学差异(见表3)分析77 例异位妊娠的资料，发现77.9% (60/77)发生在手术 中曾行介入或整形的输卵管中，15.6% (12/77)发生 在术前未发现异常的输卵管中，另外还有6.5%(5/77) 发生在已切除或结扎的输卵管的间质部表2术后不同时间段妊娠率比较术后时间妊娠(n)构成比(%)累积构成比（％） 妊娠率（%）累积妊娠率（％）0-6个月32265.665.657.657.67-12个月10220.886.418.275.812个月以上6713.6100.012.087.8总计100.0100.087.887.8表3术后不同时间段妊娠部位的情况（单位：例） 术后时间妊娠部位合计宫内妊娠异位妊娠0-6个月274483227-12个月931911212个月以上4757总计41477491Fishers Exact Test, p=0.773>0.05,差异无显著性 意义讨论近年来，不孕不育日益成为育龄夫妻中常见的问 题，渐渐成为社会热点问题之一。
多项流行病学调查 结果显示，女方因素不孕症中，输卵管性因素约占 25%-35%[1],解决如此庞大的群体的生育问题具有较 高的社会价值输卵管性不孕的手术治疗，包括输卵 管粘连分离术、输卵管造口术、输卵管吻合术、输卵 管植入术等，介入治疗也可归入此列随着宫腔镜、 腹腔镜技术的增进，宫腔镜联合腹腔镜输卵管插管(H&L tubal catheterization)的应用日渐普及宫腔镜 下可直视宫腔形态及子宫内膜情况，对相应问题行手 术治疗，创造良好的宫腔条件;宫腔镜下可直接找到输 卵管开口，再在腹腔镜辅助下行插管治疗，可减低盲 目操作的风险腹腔镜在诊断盆腔病变的同时可行手 术治疗，恢复盆腔脏器的正常解剖;术中行输卵管通液, 可提高输卵管通畅性诊断的准确性，已成为诊断输卵 管通畅性的金标准⑵国内的研究报道，经宫腹腔镜 联合对阻塞的输卵管插管疏通及输卵管整形，手术成 功率达68.8%以上，术后妊娠率36.84%-42.9%[3, 4] 我院采用宫腹腔镜联合插管治疗输卵管近端阻塞，复 通率可达80.2%,术后自然妊娠率31.5%;缺点是其异 位妊娠比例高达26.1%对于伞端病变而耍求保留输 卵管者，采取伞端造口/整形术，手术成功率达100%, 术后自然妊娠率为25%,异位妊娠比例达23.5%;加上 仅有输卵管周围粘连而行粘连松解术者，所有输卵管 病变患者术后自然妊娠率约为30.0%,但其异位妊娠 的机率远高于双侧输卵管切除/结扎术后接受辅助生 殖治疗者，这可能是由于输卵管本身病变已经造成宏 观及管腔微环境的改变⑸，手术并未完全逆转这种病 变，术后病情可能继续发展并加重，形成容易出现异 位妊娠的环境。
术后妊娠结局与时间的关系：本研究 随访到的491例术后曾经发生过妊娠的患者，其中 86.4%发生在术后1年以内，与文献报道的趋势一致⑹o 同时，本研究也发现异位妊娠的发生与宫内妊娠在时 间分布上没有差异因此，对于术后争取自然怀孕的 患者，应及时调整治疗策略，避免长期试孕，无谓地 耽误时间宫腹腔镜联合治疗输卵管积水的价值：输 卵管积水对妊娠的影响机制可能是（1）输卵管积液有胚胎毒性；(2)积液可冲刷胚胎，影响着床3)子 宫内膜容受性受破坏［7］伞端造口术可以引流积液, 恢复伞端的形态及输卵管的通畅，本研究中术后自然 妊娠率约25%但是，疏通并不意味着其摄取、运送 和激活等功能的恢复，而且输卵管积水术后复发率约 为70%⑻，且异位妊娠的发生率也较高，因此，对于 积水严重、无法手术修复者，推荐术后接受IVF助孕， 术中则应行输卵管切除或结扎，以提高术后IVF妊娠 率［9］小结：由于辅助生殖技术的飞速发展及其良好 的效果，输卵管性不孕的手术治疗有下降趋势;但是辅 助生殖有其固有不足，比如技术门槛高、价格昂贵、 卵巢过度刺激综合症等并发症的问题，因此手术治疗 仍有其实用价值，尤其对于输卵管病变较轻、患者无 法接受辅助生殖或在经济条件差的地区。
对于年轻、 无其他不孕因素者，推荐行输卵管介入术来解决近端 堵塞［10］,有条件者可在宫腔镜联合腹腔镜下进行;对 于年轻、无其他不孕因素，且输卵管轻度积水者，推 荐行输卵管造口和伞端整形术［ll］o本研究是回顾性 研究，未能对术前输卵管的病变情况更加科学、细致 分组进行比较，有待更进一步的研究 参考文献[1] . Committee opinion： role of tubal surgery in the era of assisted reproductive tech no logy ・ Fertility andSterility, 2012. 97 (3)： p. 539-545.[2] . Radic, V., et al., Advantages a nd disadvantages of hysterosonosalpingography in the assessment of the reproductive status of uterine cavity and fallopian tubes・Eur J Radiol, 2005.53 (2)： p. 268-73 ・[3] .王欣与段华，输卵管性不孕的介入治疗及效 果评价.实用妇产科杂志，2011 (08)：第572-575 页.[4] .刘效群等，宫腔镜插管治疗输卵管性不孕的 临床疗效.中国计划生育学杂志，2009 (11).[5] .江欢与朱伟杰，输卵管妊娠发病分子机制的 研究进展.生殖与避孕，2011 (06)：第392-397页.[6] .龚衍等，宫腔镜和腹腔镜联合治疗输卵管性 不孕的临床分析.中华妇幼临床医学杂志(电子版), 2013 (01).[7] .章汉旺与卜志勤，输卵管积水的治疗策略. 实用妇产科杂志，2011 (08)：第575-577页.[8] . Bayrak, A., 。