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1、附录A （资料性）老年人心理状态初评量表表A.1 老年人心理状态初评量表姓名： 性别： 年龄：序号项目记录内容评分1-5题问答题（答错一题记0分，答对记1分。）1您的姓名？2您的家住在哪里？3您是哪一年出生的？4您今年多大年纪？5您退休前从事什么职业？6-14题选择题（“是”1分：“否”0分）6您是否对目前的生活感到满意？7您是否感到人老了还有自己的价值？8您是否经常参加社会活动？9您是否经常与亲戚朋友来往？10您是否感到自己容易与人相处？11您是否对您的家庭关系感到满意？12您是否对您的经济情况感到满意？13您是否很容易适应新环境？14您是否觉得现在的生活有意义？15-20题选择题（“是”0
2、分：“否”1分）15您是否经常担心自己的身体健康？16您是否经常感到疲乏无力？17您是否在理智上失去控制的次数比以前多？18您是否容易哭泣？19您是否在很多时间里感到孤单？20您是否对未来充满焦虑和恐惧？总分评估结果心理状态健康：16-20分心理状态正常：12-15分心理状态不稳定：6-11分心理状态较差：0-5分评定时间：年月日 评定人：注： 对于因身体原因或文化水平无法填写表格的老年人，需在相关第三方在场的情况下由工作人员询问老年人及相关第三方后代填写，并需相关第三方签字确认。第三方签字 ：AAA附录B （资料性）焦虑自评量表（SAS）表A.1 焦虑自评量表（SAS）序号项目没有或很少时间
3、少部分时间相当多时间绝大部分或全部时间得分1我觉得比平常容易紧张和害怕。1分2分3分4分2我无缘无故感到害怕1分2分3分4分3我容易心里烦乱或觉得惊恐1分2分3分4分4我觉得我可能将要发疯1分2分3分4分5我觉得一切都好，也不会发生什么不幸。4分3分2分1分6我的手脚发抖打颤。1分2分3分4分7我因为头痛、颈部痛、背部痛而苦恼。1分2分3分4分8我感到容易衰弱和疲乏1分2分3分4分9我觉得心平气和，并且容易安静坐着。4分3分2分1分10我觉得心跳很快。1分2分3分4分11我因为一阵阵头晕而苦恼1分2分3分4分12有过晕倒发作或要晕倒的感觉1分2分3分4分13我呼气、吸气都感到很容易。4分3分2
4、分1分14我手脚麻木和刺痛。1分2分3分4分15我因为胃痛和消化不良而苦恼。1分2分3分4分16我常常要小便。1分2分3分4分17我手脚常常是干燥温暖的。4分3分2分1分18我脸红发烧。1分2分3分4分19我容易入睡，并且一夜睡得很好。4分3分2分1分20我做噩梦。1分2分3分4分分析评定标准分（Y分）=总粗分1.25总粗分=（1）分界值：Y分为50分：50分以下无焦虑：保持良好心态。（2）轻度焦虑：Y分为50-59分：轻度焦虑，需要自我调整。（3）中度焦虑：Y分为60-69分：中度焦虑，需要他人帮助化解。（4）重度焦虑：Y分为70分以上：重度焦虑，需要专业的心理咨询或治疗注： 填表注意事项:
5、上表有二十条文字（括号中为症状名称），请仔细阅读每一条,把意思弄明白，每一条文字后有四级评分,表示：没有或偶尔；有时；经常；总是如此。然后根据您最近一星期的实际情况，在分数栏14分适当的分数下划“”。注： 对于因身体原因或文化水平无法填写表格的老年人，需在相关第三方在场的情况下由工作人员询问老年人及相关第三方后代填写，并需相关第三方签字确认。第三方签字 ：B附录C （资料性）老年抑郁量表（GDSS）表C.1 老年抑郁量表（GDSS）序号内容是否1你对生活基本上满意吗？012你是否已经放弃了许多活动和兴趣？103你是否觉得生活空虚？104你是否常感到厌倦？105你觉得未来有希望吗？016你是否因
6、为脑子里有一些想法摆脱不掉而烦恼？107你是否大部分时间精力充沛？018你是否害怕会有不幸的事落到你身上？109你是否大部分时间感到幸福？0110你是否常感到孤立无援？1011你是否经常坐立难安，心烦意乱？1012你是否希望待在家里而不愿意去做些新鲜事？1013你是否常常担心将来？1014你是否觉得记忆力比以前差？1015你觉得现在生活很惬意？0116你是否常感到心情沉重、郁闷？1017你是否觉得像现在这样生活毫无意义？1018你是否常为过去的事忧愁？1019你觉得生活很令人兴奋吗？0120你开始一件新的工作困难吗？1021你觉得生活充满活力吗？0122你是否觉得你的处境毫无希望？1023你是
7、否觉得大多数人比你强的多？1024你是否常为些小事伤心？1025你是否常觉得想哭？1026你集中精力困难吗？1027你早晨起的很快活吗？0128你希望避开聚会吗？1029你做决定很容易吗？0130你的头脑像往常一样清晰吗？01分析评定0-10分视为正常范围，即无郁症11-20分显示轻度抑郁21-30分为中重度抑郁注： 检查者指导：该量表可用口述或书面回答两种方式检查。如用书面形式，让受试者在较贴切问题后的是否的字样上画圈（如不贴切，则不需要画圈）。如口头提问，检查者可能要重复某些问题以获得确切的“是”或“否”的回答。痴呆严重时 GDS 效度下降。GDS 在其它年龄段同样适用。注： 对于因身体原
8、因或文化水平无法填写表格的老年人，需在相关第三方在场的情况下由工作人员询问老年人及相关第三方后代填写，并需相关第三方签字确认。第三方签字 ：BC附录D （资料性）老年人心理状态评估量表表D.1 老年人心理状态评估量表姓名： 性别： 年龄：您好，下面有38条文字，请仔细阅读每一条，把意思弄明白。然后根据您最近的实际情况在每一条文字后的四个答案中的一个打钩或画圈。内容没有或很有有时有相当多时间有绝大部分时间有1.我觉得比平常容易紧张和着急2.我感到我正在受惩罚3.我想大叫或摔东西4.我经常与人争论5.我经常责怪自己6.一想到疾病后的后果，我就感到害怕7.我担心会发生不好的事8.我对将来感到悲观9.
9、我感到一阵阵的恐惧10.想结束自己的生命11.我想找人发泄怒火12.我感到发抖13.我感到害怕14.我感到孤独15.我有想摔坏或破坏东西的冲动16.我感到他（她）人对我不公平17.我感到人们围着我但并不关心我18.我感到烦乱19.我希望身边有人陪伴20.我觉得闷闷不乐，情绪低沉21.我认为如果我死了别人会生活得好些22.我不能控制地大发脾气23.我对治疗感到害怕（放疗、手术等）24.我对他人现在毫无兴起25.我的思想处于混乱状态26.当我考虑我目前的病情时，我就陷入紧张状态27.我感到缺乏交谈28.我感到我是一个彻底失败的人29.我感到命运对我不公平30.我对周围的一起设施感到害怕31.我有想
10、大人或伤害人的冲动32.我对身体的不适（如疼痛、麻木、恶心等）感到恐惧33.我感到寂寞34.我对事物不感兴趣35.我感到坐立不安、心神不定36.我常常想起过去快乐的日子37.我害怕一个人呆在病房38.我想找人倾说注： 评分：选用标准化测题，评定非精神疾病患者的焦虑、抑郁、愤怒、孤独程度及其总体心理状况。采用 4 分法计分，分别是：（1）没有或很少有。（2）有时有。（3）相当多世间有。（4）绝大部分时间有。按答题序号，分别记 14 分，分数越高，表明患者的情绪反映强度越高。得分：注： 对于因身体原因或文化水平无法填写表格的老年人，需在相关第三方在场的情况下由工作人员询问老年人及相关第三方后代填写
11、，并需相关第三方签字确认。第三方签字 ：BCD附录E （资料性）简易智力状态检查量表（MMSE）表E.1 简易智力状态检查量表（MMSE）姓名： 性别：年龄：文化程度：评定时间：年月日 既往病史：序号项目操作方法内容评分1定向力请您按实际情况回答相应的问题今年是哪一年2现在是什么季节3现在是几月份4今天是几号5今天是星期几6我们现在在哪个城市7哪个区8什么街或乡9什么医院/社区/养老机构10这是第几层楼11记忆力请您重复我说的这三样东西皮球12国旗13树14注意力计算力请您算出这几组题目的答案100-71593-71686-71779-71872-719回忆能力您说出刚才我让你记住的三样东西皮球20国旗21树22命名能力如：出示手机请问这是什么23如：出示笔请问这是什么24复述能力请您跟我说44只狮子
