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1、基层回填报验申请表工程名称：利辛县春店路道路工程编号：致：青岛建通工程管理有限公司（安徽分公司）（监理单位）我单位已完成了 春店路KO+OOOK0+300基层10%灰土层工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收：附件：1、隐蔽工程检查验收记录2、分项工程（验收批）质量记录表承包单位（章）：项目经理：H 期：审查意见：同意对该分项工程进行验收。缺陷处理后再报。返工处理。项目监理机构（章）：总/专业监理工程师：日期：隐蔽工程检查验收记录工程名称利辛县春店路道路工程施工单位淮安盛元建筑工程有限公司隐检项目基层10%灰土层隐检部位K0+000K0+300隐检内容及检查情况1、基层纵断同程允许偏差
2、20+5mm实测：-12-8 +7-14 -11 +2 -17 -9 -15 8 +5+3-11-15-10 +2-7 -3-8 +9 -14 -7 +6 -9 -8-16+5+2 -7 -11 +7 -16 -11 -8 -6 +42、基层中线偏位 允许偏差W20mm实测：11 7 13 21 1093、基层平整度允许偏差W15mm实测：1014 12 16 374812113159 12 16 1492 8 13 161194127131513 9 15 198 13 7 104、基层宽度允许偏差不小于设计值+B(cm)设计：1800cm实测：20 10 30 40 20 70 -10 4
3、0 10 40 30 505、基层横坡允许偏差0.3%且不反坡设计：1.5%实测：+0.2 +0.3 +0.1 +0.2 -0.3 -0.4 -0.2 +0.1 +0.2 -0.1 +0.3 +0.1验收意见符合要求处理情 况及结 论建设单位监理单位施工项目技 术负责人施工员质检员检验批质量检验记录执行标准：GB502682008编号:工程名称利辛县春店路道路工程施工单位淮安盛元建筑工程 有限公司单位工程 名称春店路道路工程分部工程名称机动车道分项工程 名称基层10%灰土层验收部位K0+000K0+300工程数量300m项目经理技术负责人制表人施工负责人质量检验员交方班组接方班组检验口期主控
4、项目检验依据/允许偏 差（规定值或土偏 差值）（mm）检查结果/实测点偏差值或实测值12345678910应检点数合格点数格%) 合率1压实度N93%见试验报告单2弯沉值见试验报告单序 号一般 项目检验依据/允许偏 差（规定值或土偏 差值）（mm）检查结果/实测点偏差值或实测值12345678910应检点数合占 八、 数合格 率（%）1中线 偏位W20mm11713211096583.3%2纵断高程+5-20mm-12-8+7-14-11+2-17-9-15-8363288.9%+5+3-11-15-10+2-7-3-8+9-14-7+6-9-8-16+5+2-7-11+7-16-11-8-6
5、+43平整度W 15mm1014121637481211363288.9%315912161492813161194127131513915198137104路床 宽度不小于设计值+B（cm）201030402070-10401040121191.7%3050平均合格率（%）见下页检验结论项目专业质量检验员：年月日监理（建设） 单位意见监理工程师：年月口检验批质量检验记录执行标准：GB502682008编号:工程名称利辛县春店路道路工程施工单位淮安盛元建筑工程有限公司单位工程 名称春店路道路工程分部工程 名称机动车道分项工程 名称基层10%灰土层验收部位K0+000K0+300工程数量300m项目经理技术负责人制表人施工负责人质量检验员交方班组接方班组检验日期序 号主控 项n检验依 据/允许 偏差（规 定值或 土偏差 值 ） （mm）检查结果/实测点偏差值或实测值12345678910应检点数合格点数合格率5横坡 程 0.3% 且不反 坡+0.2+0.3+0.1+0.2-0.3-0.4-0.2+0.1+0.2-0.112II91.7%+0.3+0.1平均合格率（%）88.9%检验结论项目专业质量检验员：年月口监理（建设） 单位意见监理工程师（建设单位项目专业质量检验员）：年月日
