注意：本页信息清认真填写，打印获奖证书以此为准请将本页复印粘贴在项目申报材料档案袋正面附件3. 1第28届全国青少年科技创新大赛中学生科技创新成果竞赛项目申报书项目名称： 申报者： 所在学校(全称)： 教师： 机构(全称): (提醒：以上五项信息请申报者核实准确无误，打印证书以此为准！)项目所属学科：(请在确认的学科上划“J”，只能选择一项)口数学(MA) □微生物学(MI)□计算机科学(CS) □医学与健康学(ME)口物理学(PH) □化学(CH)口地球与空间科学(ES) □生物化学(BI)口工程学(EN) □环境科学(EV)口动物学(Z0) □社会科学(SO)口植物学(B0)J")项目申报类别：(请分别在以下两大类中选择符合的一项划□初中项目口高中项目□个人项目口集体项目全国青少年科技创新大赛组织委员会制 A、申报者与教师情况说明：个人项目只填第-申报者情况，集体项目须填写每位申报者情况第一申报者姓名性别民族出生年月申报者2寸免冠彩色近照现学历类别□初中生 □高中生年级学校全名学校学校地址邮编家庭住址家庭父亲姓名工作单位职务（或职称）母亲姓名工作单位职务（或职称）署名申报者姓名性别民族出生年月申报者2寸免冠彩色近照现学历类别□初中生 □高中生年级学校全名学校学校地址邮编家庭住址家庭父亲姓名工作单位职务（或职称）母亲姓名工作单位职务（或职称）署名申报者姓名性别民族出生年月申报者2寸免冠彩色近照现学历类别□初中生 □高中生年级学校全名学校学校地址邮编家庭住址家庭父亲姓名工作单位职务（或职称）母亲姓名年龄工作单位职务（或职称）教师姓名性别出生年月工作单位职务（或职称）专业领域联系 B、项目情况项目研究时间开始时间 年—月—日 完成时间 年—月—日专利申请号 及批准号申请号 申请人姓名 申请日期 年—月—日批准号 批准日期 年—n —日论文登载报刊 和发表日期论文登载报刊名称 发表日期 年—月—日项目简介说明：项目简介中须包含如下内容：1、项目摘要；2该项目的选题是怎样确定的；A设计或研 究）该项目的目的和基本思路；4该项目的研究过程；，该项目应用了哪些科学方法、科学原理； &该项目的主要贡献创新部分）；％他人同类研究的情况调查；&进一步完善该项目的设想；ft 集体项目中申报者各自的工作分工。
限800字以内）C、申报者确认事宜申 报 者 确 认 事 宜我（们）确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则我（们）确认所有申报资料属实我（们）授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等，不要求退 还）同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利我（们）完全服从大赛评审委员会的各项决议申报者签名： 监护人签名：年 月 日 年 月 日说明：申报者须同意并且遵守以上要求，所有申报者及其监护人须签名确认才能参赛 D、资格确认资 格 确 认1. 上述申报者均为在校中学生（含中专和技校学生）2. 本项目是申报者于本年度于7月1日往前推不超过两年时间内独立（含在教师指导下）完成 的科技创新成果教师（或班主任）签名： 学校学籍管理部门盖章学校校长（负责人）签名： 年 月 日E、项目申报材料1. 项目申报书 份项 目 申 报 材 料2. 项目研究论文 页， 项目查新报告 页3. 附件材料（说明：附件材料均可为复印件，没有的项目可以填“无”1） 项目研究原始资料（图纸、图表、调查问卷等）页;（2） 项目研究活动照片 页;（3） 项|=|研究活动口志 页；（4） 数据光盘或软盘 张，存储项目数据量 MB；（5） 其它（请注明）页。
F、省级组织机构审查以及推荐意见省级组织机构审查以及推荐意见该项目申报者均为在校中学生（含中专和技校学生），其项目是在两年内（2010年7月1口之后） 完成的科技创新成果该项目于 年—月 —LI在 省（区、市）第 届青少年科技创新大赛上被评为 等奖我们已要求该项目作者所在学校及其上级主管部门对该项hl做了资格审定，申报内容属实同意上报参加第27届全国青少年科技创新大赛省级组织机构负责人签名（手写）： （省级组织机构盖章）年 月 日。