ACOG临床指南子宫内膜异位症ACOG临床指南——子宫内膜异位症的处理ACOG临床指南——（114号，2010年7月更新）子宫内膜异位症（endometriosis , EM）是育龄妇女的一个重要健康问题其病因、病变 范围和症状程度之间的关系、对生育的影响和最恰当的治疗方式目前仍不完全清楚这篇 文献的目的在于对盆腔痛或不孕或两者兼有的成年妇女药物和手术治疗的有效性提供证 据，包括风险和获益对于青春期患者的治疗在其他文献中进行讨论（1）背景发生率EM是在生育年龄妇女中的发生率为6-10% （2）不孕妇女的患病率为38% （20-50%） （3-6），慢性盆腔痛妇女为71-87% （7-9）与某些观点不同，目前尚无资料表明EM发生 率增长（10），足管由于对内异症的认识深入可能导致发现疾病的概率增加（11）也未 发现EM有特别的种族倾向有人提出了 EM的家族相关性，有患病一级亲属的女性内异症的发生率升高7-10倍（12,13） o单卵双胎有很强的一致性（14）遗传的特点为多因素、多基因许多遗传 多态性2得到确定（15）病因学EM是一个慢性妇科疾患，它的主要特征是慢性痛和不孕EM发病机制复杂，但是主要 认为与逆流经血中的子宫内膜腺体和间质粘附和种植于腹膜有关。
其他的理论如血行和淋 巳转移、骨髓干细胞、体腔上皮化生可以解释某些临床现象（16） o子宫内膜基因的异常表达，以及激素反应改变之间复杂的相互作用使患者易于发生子宫 内膜异位症（17-20） o发展成EM主要由于环氧酶-2 （C0X-2）活性增加导致局部前列腺 素过度产生，以及芳香化酶活性增高导致局部雌激素分泌过多孕激素抵抗抑制了孕激素 的抗雌激素作用，放大了局部雌激素作用（19） 子宫内膜病变组织能使腹水中的激活的巨噬细胞和促炎细胞因子数目增多，从引起慢性 盆腔炎性疾病，导致疼痛和不孕最常见的炎性细胞因子是TNF-a和IL-1, 6和8（21） o这些细胞因子通过一系列机制导致疼痛，包括诱导前列腺素的产生神经生长因 子在内异症病灶中有所表达，尤其是在直肠阴道病灶中（22）腹膜内异症病灶，尤其是 深部浸润型病灶中神经纤维的密度增加，或腹膜病灶的靠近神经近端都更能解释疼痛症状（23-25） o子宫的神经分布的改变在EM患者也有报道，可解释严重的痛经和子宫切除术 后症状的改善尽管早期子宫内膜异位症发生不孕的机制尚不清，但是Em确与不孕相关（28） o异常 的腹腔环境是以氧化应激和高浓度的炎性细胞因子为特征，他们可通过一系列的机制影响精子功能，造成精子DNA损伤（29,30）。
这种异常腹腔内环境也可能造成卵母细咆骨架 功能异常（30）苗勒氏管抑制激素作为卵巢储备功能的标志物，在早期Em患者有所降低（31）在较晚期的En】患者伴右卵巢囊肿和粘连，解剖学异常能导致输卵管功能异常EM发病的高危因素包括月经初潮早（在11岁之前）、周期短（小于27天）、月经量 大、月经期延长（32,33）多产和哺乳期延长在经产妇中会降低EM的发生（33）每周 大于四小时的规律运动与EM的风险降低有关（34） o临床表现Em的临床表现多样，临床表现和病程发展都无法预测痛经、慢性盆腔痛、性交痛、子 宫舐韧带结节和附件包块（包括无症状的或有症状的）是众所周知的表现很多EM患者 没有症状有典型临床表现的妇女较对照组更易于作出EM的诊断，包括盆腹腔疼痛 （ORW.2）,痛经（0R=8. 1）,月经量过多（OR=4.0）,性交痛（0R=6.0） （35）EM的典型盆腔痛以继发性的痛经为特点（疼痛常常在月经开始之前开始），深部性交疼 痛（经期加重）或经期腰舐部痛累及特定器官的EM常常会引起该器官疼痛和相应的生 理功能障碍例如累及肠道可能会引起围月经期里急后重、腹泻或便秘、痉挛或大便困 难；累及膀胱会引起排尿痛或血尿（36,37） o在无病灶宜•接累及膀胱或宜肠时，也可能 出现这些症状。
EM引起的疼痛可能与疾病的期别无关，但是和病灶的浸润深度有一定的关系 （38,39）深部浸润性EM最有预测性的症状为经期大便疼痛和深部性交痛（40）诊断EM的确诊是通过手术获得的病灶的组织学检查血清学标志物或影像学检查都不能替代 诊断性的腹腔镜进行EM的诊断组织学表现包括子宫内膜腺体或间质，同时有大量的炎 性或纤维组织然而，腹腔镜下的可见的EM表现是多种多样的一些研究报道了 EM视觉 外观和组织学检查之间显著的差异（41-43） o因为病灶广泛多变被描述为经典的病变（黑 色火焰状病灶）和非经典的病变（红色或白色病灶），所以常导致假阳性结果如果不仔 细检查盆腔，例如卵巢下方（卵巢窝）则常会漏诊尽管在腹腔镜的时候，并不常要求进 行病理活检，但如果怀疑原发病灶，则应该进行活检如果怀疑累及膀胱，则推荐膀胱镜 下活检影像学检查，例如超声检查，MRI和CT仅对对盆腔或附件包块表现的EM有用（44） 典型的卵巢子宫内膜异位囊肿的超声表现为内部均匀低回声，含陈旧积血单独的影像学 检查似乎对鉴别子宫内膜异位囊肿和其他的附件包块右很高的预测价值（45）经阴道超 声也是监测直肠和阴道直肠胴深部浸润性子宫内膜异位症的一种影像学检查选择（46- 49）。
有时，直肠内以水为对照物可能增加浸润至肠道的EM的诊断（50）对阴道宜肠 膈或膀胱子宫内膜异位症的病例，经阴道超声若有困难，则应该fr MRI检查（51,52） CA125作为子宫内膜异位症的一个诊断标志物的临床使用受到限制（53-56）分级:根据病变的解剖部位和严重程度提出了众多的分类模式:来描述子宫内膜异位症美国生 殖医学学会（ASRM）的分类法最常用ASRM分类法在1996年进行了第三次修订，但是仍 旧有局限性（见图1） （57）尽管调整了疾病评分和分期截点，这个系统仍对治疗后妊 娠没有很好的预测性ASRM系统同疼痛和性交痛或不孕没有很好的相关性修订后ASRM 的价值在于统一的记录了术中的发现和可能对比不同治疗的结果美国生育医学协会 修正的内异症分类日期:腹腔箕建议的治疗 患者姓名:I期（轻微度）——1-5II期（轻度）——6-15III期（中度）——16-10IV期（重度）——>40总体印象：— 一 预后：_内异症
经美国生殖医学学会允许Fertil & Steril 1996； 67 （5） : 819-820）临床考虑和建议：■对于EM相关性不孕的患者，手术治疗的价值是什么？根据2007年的Cochrane综述，EM合并不孕的妇女进行药物抑制治疗，如口服避孕药、 GnRHa 等无效（58）手术治疗的确能提高EM相关性不孕妇女的妊娠率，但是提高的程度不详两个随机对 照试验（RCT）研究了手术治疗I-II期（轻、中度）EM的效果，但结果矛盾（59,60） 两个试验的汇总分析表明术后妊娠率OR为1.65 （95%可信区间CI, 1.06-2.58）, 12例患 者需手术获得妊娠（61）需进行腹腔镜而抉得妊娠的数目依赖于该发病率例如，25% 的发病率意味着有48例需行腹腔镜来获得再次妊娠目前没有RCT评价晚期EM的手术价值尽管晚期子宫内膜异位症手术治疗困难，且术 后月受孕率低，但切除子宫内膜异位囊肿能明显提高妊娠率（62,63）切除内膜异位囊 肿较单纯引流囊液或消融囊壁组织更有效（64,65） 通过两个RCT汇总分析表明，切除 组的妊娠率为60.9%,而引流或消融囊壁组为23. 4% （0R, 5. 11； 95%CI, 2. 03-12.85） （61） o因为大部分异位囊肿能够被超声所识别，达到的效果需要的腹腔镜手术数量相 同。
所有进行子宫内膜异位囊肿切除的病人，均需被告知手术可能损伤卵巢功能，减少卵 巢储备（66,67）切除深部浸润性子宫内膜异位症病灶仅对改善生育的价值尚不清楚手术可能对生育起 副作用（61）在最初手术治疗EM相关性不孕失败后，除非疼痛仍然是一个严重问题， 否则，IVF是比再次手术更好的选择（68）重复的卵巢手术对IVF的结局有显著的负面 影响•对于怀疑EM相关性疼痛，乂有生育要求的女性，初始治疗应如何？有证据表明，EM引起的疼痛能过通过许多药物缓解（如孕激素、达那哇、非笛体类抗炎 药物和GnRH激素）烬管尚没有结论性的证据表明非物体类抗炎药物能够改善刖相关性 疼痛，对于适合的患者，这些药物都是合理的的选择（70）最近的一个Cochrane综述评价了 EM患者使用复方口服避孕药的疗效（71）接受调查 的57名妇女，或使用复方曰服避孕药或GnRIIa.在停药后六个月进行随访，在痛经方面两 组未见有显著差异（0R, 0. 48； 95%CI, 0.08-2.90）痛经相关的撤退性出血可通过应用延长周期的药物避免一项为期2年的前瞻性研究结 果表明，对周期性OCs用药无反应的痛经患者，连续OCs用药能显著降低疼痛（PCO. 001）（72） 0对于EM可疑患者最初治疗失败后，应行腹腔镜诊断明确内异症病变存在。
也 可以经验性使用其他的抑制药物治疗对于可疑EM相关性盆腔痛的患者，是否需要腹腔镜诊断和治疗是一•个有争议话题（9）反对需行手术行EM腹腔镜诊断的观点认为，手术诊断不严谨，且手术有潜在风 险对于有盆腔痛的妇女，诊断评估应该包括全面的病史和体格检查，以除外其他导致疼痛 的妇科原因非妇科原因导致的疼痛，例如肠激惹综合征、间质性膀胱炎、尿路问题可以 通过适当的实验室检查和转诊来排除可考虑行盆腔超声、全血测验、尿液分析，如果有 症状和体征提示有必要，应取宫颈内分泌物查淋球菌和沙眼衣原体一个随机对照、双盲临床试验表明，经过适当的治疗前评估（排除其他导致慢性盆腔痛 的原因），最初采用的OCs和NSAIDS治疗失败后，经验性的使用3个月疗程的GnRHa是 恰当的（9）该方法在临床上和统计上均能显著改善相关的痛经、盆腔痛和盆腔压痛 但向患者解释，对经验性治疗有反应也并能确诊EM,这一•点很重要比较经验性药物治疗和行确诊手术所需的花费则更为困难尽管M前没有设计良好的研 究对这两种途径的实际花费进行比较，但估计3个月的经验性治疗比腹腔镜诊疗花费少 （73）＞有已知EM病史、伴有疼痛、旦有生育要求的女性，有何种医疗措施可供使用？如前所述，上述患者可给予NSAIDS或OCs。
对于已知有EM且伴痛经的患者，除了复方 避孕药外，口服MPA或长效甲羟孕酮（DMPA）较安慰剂有效，疗效与其他更贵的药物相 当一个大样本RCT显示，0C比安慰剂有效（74） 0如果上述方法失败，还有其他三种药 物治疗方案可选：孕激素、GnRIla和雄激素曰服醋焕诺酮和DMPA 2经被美国FDA批准用 来治疗EM相关性疼痛（75, 76） o两个RCT表明皮下DMAP同GnRH相比，减少疼痛的效果 相当，旦骨质丢失较少DMPA导致的骨丢失在12个月内达到治疗前水平期望在短期内 妊娠的患者不应该使用长效制剂，因其会延迟排卵周期的恢复左快诺孕酮宫内节育系统（LNG-IUS）的宫内孕激素对减少EM相关盆腔痛有效尽管大 约40%的患者因为不能接受不规则出血、持续疼痛或体重增加而停用，但三年的随访数据 表明LNG-IUS持续有效（77。