混合痔460例手术治疗体会【摘要】目的观察460例混合痔开放手术的效果，总结 实施Milligan-Morgan手术治疗混合痔的经验教训方法 460例混合痔患者实施Milligan-Morgan手术，采用椎管内 麻醉，术前清肠，术后予以PCEA镇痛，坐浴，复方角菜酸 酯栓换药并坚持扩肛结果460例患者全部治愈，无肛门失 禁，黏膜脱垂，最长随访5年，痔无复发手术出现各种并 发症19例，均经手术或非手术治疗治愈结论以 Milligan-Morgan手术为基础的混合痔开放性手术，仍是基层 医院治疗混合痔的一种疗效可靠，复发率低，根治效果理想， 在操作细节上做出一些改进，经过精细的术前准备和规范有 序的术后处理，可以降低各种并发症的发生关键词】混合痔；手术治疗混合痔是肛肠科最常见的疾病，是在同一部位内痔和外 痔联合形成的痔，由齿状线上下相邻部位的痔内静脉和痔外 静脉丛及其吻合支静脉曲张所引起，跨越齿状线，上部为黏 膜覆盖，下部为皮肤覆盖当混合痔出现严重的便血，痔块 脱垂或嵌顿，严重水肿疼痛或伴有血栓形成，严重影响患者 正常生活时需要手术治疗［1 ］o混合痔手术分为闭合型和开 放型及半闭合型，各有利弊［2 ］。
本组患者采用传统的Milligan-Morgan法（MMH法）即外剥内扎法,取得了很好 的疗效，也有一些经验教训，现总结如下1资料与方法1.1 一般资料 本科2004-2010年共手术治疗混合痔患 者460例，其中男188例，女272例，年龄20-82岁，平 均51岁，病程3 ~ 40年其中环状混合痔98例，合并慢性 失血性贫血者8例，急性出血者20例，合并血栓性外痔者 26例，内痔嵌顿者19例，合并肛周感染的35例,急诊手 术65例山度及以上的混合痔占90%o1.2手术方法 1.2.1术前准备术前1晚进流食，术前凌晨服用聚乙二厚口服液，并分次饮水3000 ml ,直至排空宿便，术前肥皂水清洁洗肠1.2.2麻醉 绝大部分采用腰硬联合的椎管内麻醉有腰椎外伤骨折或高龄患者腰椎间隙融合和凝血机制明显异常 者，采用局麻或静脉复合麻醉1.2.3手术方法麻醉成功后患者取膀胱截石位，肛门松弛后用手法扩张肛门，检查痔核的部位、数量及大小手术 采用MMH法具体操作步骤：用Alice钳提起混合痔外痔■ Ok部分，向外牵拉暴露内痔部分，在痔块基底部两侧皮肤用小 剪刀做尖端向外的“V”形切口，用剪刀以钝锐结合的方法分离 外痔部分静脉丛，沿外痔静脉丛和内括约肌之间向上分离, 并将痔块两侧黏膜切开少许，充分显露痔块蒂部和内括约肌 下缘，直至齿状线上约0.5 cm，于内痔蒂部用弯血管钳钳夹， 用7号丝线紧贴血管钳缝扎两道后，于距结扎线约0.5 cm 处剪除痔块。
在切除3点、7点、11点的三个母痔之间时要 保留一段正常皮肤和黏膜作为皮桥，且内痔结扎位要有错 落，不在同一水平面上，以免皮肤愈合形成瘢痕后发生肛门 狭窄，皮肤伤口不缝合术毕肛管内填入无菌油纱布卷，创 面用可吸收数字纱布覆盖止血环状外痔切除后，皮桥往往 呈弓形突起，将两切口间外痔组织横形切除一部分后用2号 可吸收线间断缝合，进行肛门成型术,减少术后肛周皮赘的 形成1.2.4术后处理 行椎管内麻醉,常规留置导尿管24 h ,术后PCEA镇痛48 h ,术后6 h开始进流食，术后2 d拔除 肛管内的油纱布卷，每日便后予皮肤康洗液（1:500 ）坐浴 后换药，肛门内填入复方角菜酸酯栓术后3 d天开始换药 时用手指扩肛术后7~10d结扎线自行脱落，12〜14 d创 面完全愈合环状混合痔和合并肛周感染的患者，术后常规 使用抗生素72 h2结果术后460例患者全部治愈，最长随访5年,无肛门失禁, 黏膜脱垂，痔复发，排便困难等并发症术后出现并发症19 例，其中术中出现大出血的2例，术后大出血的1例，术后 肛门狭窄2例；此外术后出现肛周皮赘14例，主要出现在 环状混合痔术后的患者，不影响排便功能，但有时感觉肛周 瘙痒，均在局麻下将皮赘梭形切除后治愈。
3讨论目前治疗混合痔的手术方式多种多样，从传统的外剥内扎术（MMH手术）到最近流行的吻合器痔上黏膜环切术（PPH技术）都各有优缺点,各有各的并发症，但各种术式无外乎都是为了追求缩短疗程，减轻患者痛苦，减少并发症, 保护肛门生理功能PPH技术虽然住院时间短，痛苦较少但 只做了黏膜环切术，单纯的PPH技术也没有很好的解决外 痔部分，且费用较高，在基层医院患者难以接受，难以开展， 远期疗效还有待临床观察[2 ]□而传统的MMH手术具有手 术操作简单，不需要特殊器械，不需要特殊培训，容易掌握 而为广大基层医师所接受本组病例采用的MMH手术,最早由Miles在1919年提 出1937年英国圣•马克医院的Milligan和Morgan对该手 术方式进行了改良，目前一般称为Milligan-Morgan手术即 MMH手术该手术要点是在痔下端皮肤与黏膜交界处作尖 端向外的V形切口，沿内括约肌肌表面向上剥离到离线上 0.2〜0.3 cm，并将相应点位内痔于基底部结扎，该法临床应 用广泛，疗效确切,复发率低，费用低廉[3 ]□但MMH手 术破坏了齿线及部分肛垫组织，如实施不当，术后并发症较 多，如肛门疼痛、水肿，甚至大出血、感觉性排便失禁、肛 门长时间坠胀不适、愈合时间长等。
通过笔者的实践总结出 以下一些经验和注意事项，可以减少或消除以上这些并发 症在本组患者中有2例出现术中大出血，都是老年环状混 合痔患者，术中在处理完1个或2个点位的痔核后处理其余 点位病变时，由于先前结扎线脱落，黏膜回缩，黏膜下血管 断端暴露导致，术中虽经再次缝扎止血成功，但由于不能直 视和过度牵拉，止血难度大所以笔者改进了操作对于高 龄环状混合痔患者，肛垫内组织松弛，弹性差，支撑作用下 降，所以缝扎线打结一定要呈放射状，向外牵拉直肠黏膜， 内痔基底部一定要用7号丝线缝扎两道，暂不剪线，留做指 示，待操作完成，处理完所有点位的病变，肛管内填入油纱 布卷后，再剪线通过以上改进，未再出现术中大出血的现1=1象本组还有1例患者出现术后大出血，患者高龄，长期便 秘病史，术后3天第一次排便时出现大出血，原因是干粪块 排出困难，导致内痔基底部结扎线头提前脱落，后经再次手 术，止血成功，痊愈出院总结教训，术前清肠一定要做到 位，特别是对于便秘患者，术前清肠一定要彻底，术后进流 质易消化饮食，推迟排便1〜2d术后第2天起，多饮水， 多食蔬菜水果，预防性使用缓泻剂，软化大便，保持排便通 畅MMH手术后患者疼痛的问题常常使患者对于手术有恐 惧感。
本组混合痔患者术后大多数为I度疼痛，较少发生II度、 III度疼痛对于III度疼痛者往往由于手术切除范围过大、过 深，暴露了内括约肌下缘，外因刺激导致内括约肌痉挛，表 现为不定期的不能自主控制的收缩样剧烈疼痛而坠胀灼烧 样疼痛，提示有多种原因所致的肛缘水肿[4 ]o为减轻内括 约肌痉挛导致的疼痛和减轻肛缘水肿，笔者采取了以下措 施:（1 ）在手术中严格无菌操作，尽量将痔组织剥离干净， 尤其是曲张静脉组织及血栓，使之引流通畅，但不要过深， 不暴露内括约肌下缘2）保留足够的皮桥数量及宽度，两 切口间皮桥宽度不应小于0.5 cm 3 ）手术结束时将肛管皮 肤与皮桥皮肤理平，推回到肛管内，还要避免钳夹创缘的健 康组织，减少组织损伤4）术后给予适当的抗感染治疗 通过这些手术技巧和处理可以使患者术后疼痛明显减轻此外本组患者硬膜外自控镇痛（PCEA ）技术的应用也减 轻了患者术后的疼痛自控镇痛（PCA ）是七十年代出现的 一种新的止痛技术，它主要是利用一次性持续输注泵给药， 减少了传统间断肌注或单次硬膜外注入大剂量镇痛药，而血 药浓度不能维持恒定水平，且不良反应多的弊端，具有使用 安全和镇痛效果可靠、患者可自己按需调控等优点[5]o本 组患者术后应用PCEA泵48h，疼痛明显减轻，很少需要再 追加强效镇痛剂，临床疗效满意。
本组患者中有2例出现了术后肛管狭窄原因是患者没有坚持复诊扩肛和由于对排便的恐惧，未恢复正常饮食，只 进流食，缺少膳食纤维所导致因此，术后早期，一般是术1=后3天开始，坚持扩肛，并嘱患者一定要恢复正常饮食,因 为排便的过程就是最好的扩肛过程，这一点对于合并便秘的 老年环状混合痔患者更应注意这2例术后肛管狭窄的患者El1例通过手术松解瘢痕后治愈，1例采用非手术扩肛治疗后 排便功能明显改善on急性嵌顿性混合痔是肛肠科急症之一,因脱出之内痔受 到括约肌的夹持，静脉回流受阻，血栓形成，同时因括约肌 痉挛，增加了局部血行障碍，外痔也出现水肿，血栓形成， 因而出现了肛门剧痛、渗液、或里急后重等症本组患者中 急性嵌顿性混合痔者19例，均予急诊手术，疗效与常规手 术无明显差异，但手术解剖应更精细，尽量在祛除痔组织时 保留足够多的黏膜桥和皮桥，因组织水肿，质脆，操作应更 加轻柔，还要注意缝线的切割作用，打结力度要适中综上所述，以Milligan-Morgan手术为基础的混合痔开放 性手术，在操作细节上做出一些改进，经过精细的术前准备 和规范有序的术后处理，就可以降低各种并发症的发生，仍 是基层医院治疗混合痔的一种疗效可靠，复发率低，根治效 果理想,价格低廉的手术，为广大混合痔患者解除病痛。
参考文献[1 ]吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2005 : 1175.[2 ]宋学缪，阎玉矿，彭海峰.混合痔常见手术方式临床应用的对比观察.中国基层医药,2008 ( 15 ): 28-29.[3 ] Milligan ETC , Morgan CN , Nanton LE , et al.Surgical anatong of the anal canal and the operative treatment of hemorrhoids.Lancet , 1937 , 2 : 1119-1121.[4 ]陈红霞，牛超，雒福东，等.混合痔手术切口水肿 原因分析及其预防对策.云南中医中药杂志，2010 , 31 ( 1 ): 81-82.[5]李京向,王凤林.PCEA镇痛新模式下行混合痔手术对患者疼痛、水肿的影响.山东医药,2009 ,49( 8 ):46・47.(收稿日期：2011-04-06 )(本文编辑：梅宏伟)。