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1、复杂冠状动脉病变介入治疗123例临床分析【关键词】冠状动脉疾病;冠状动脉造影；介入治疗关键词冠状动脉疾病;冠状动脉造影；介入治疗1998年ACC/AHA的冠脉介入治疗专家组将冠状动脉病变分为A, B, C三型，提出了病 变特征与成功率及危险性的关系1,认为B型和C型病变属于复杂型病变，其成功率相 对较低，并发症相对较多。近年来，随着血管内支架的研究及置入的技术水平发展，置入支 架的成功率达95%以上，减少了急诊冠状动脉搭桥术(CABG)、院内死亡及心肌梗死的发生 率2。近一年来我院对123例复杂型冠脉病变进行了冠脉内支架治疗，取得良好效果，现 报告如下。1资料与方法1.1 一般资料 入选病例为
2、2005年6月一2006年6月我科住院冠心病患者。年龄3281岁， 平均(60.768.96)岁。男85例，占69.1%,女38例，占30.9%。冠状动脉介入治疗(PCI) 入选标准：有心肌缺血的主观表现或客观证据，冠脉造影证实为B型/或C型病变。排除标 准：晚期肿瘤预期寿命V6个月，严重肾功能衰竭，内生肌酊清除率30ml/min,血液病， 严重肝功能损害不能耐受他汀类约物，脑出血VI年、脑梗死V6个月。吸烟者占47.2%, 有饮酒史占23.6%。临床表现急性心肌梗死占26.0%,不稳定型心绞痛占59.0%,无症状心 肌缺血占12.3% (均经运动试验、Holter或ECG证实有心肌缺血证据)
3、，陈旧性心肌梗死占 7.3%0高血压病96例(78.0%),糖尿病39例(31.7%),高胆固醇血症78例(63.4%)。1.2冠状动脉造影 冠状动脉类型左优势型12例，占9.8%,右优势型79例，占64%,均衡 型32例，占26.2%o冠脉宜径狭窄程度50%的病变则判断为病变血管，B2型，C型病变 属于复杂病变，主要包括完全闭塞病变，长弥漫病变，左主干病变，开口病变，分叉病变， 血管重度扭曲病变等。其中左主干病变6例，单支血管病变26例，占21.2%,双支血管病 变45例，占36.6%,三支血管病变52例，占42.2%,多支血管病变共占78.8%。1. 3治疗方法1. 3. 1围手术期处理患
4、者术前3d 口服氯毗格雷75mg 1次/d,肠溶阿司匹林片100mg 1 次/d,急诊患者术前4h顿服氯毗格雷300mg,肠溶阿司匹林片300mg。应用Gruentzg方 法穿刺右或左侧股动脉，置入67F动脉鞘管，肝素常用8 00010 000U,手术lh者每小时 追加肝素1 000U。术后保留动脉鞘同监护病房，监测凝血活酶激活时间(ACT), 4h后拔除 动脉鞘，静滴肝素8001000U/h,持续24h,第二夭开始皮下注射低分子肝素钙，共57d 继续口服阿司匹林300nig 1次/d,氯毗格雷75mg 1次/d, 1个月后阿司匹林减量至lOOmg 1 次/d,继续服用氯毗格雷75mg 1次/
5、d,坚持用为1年。治疗期间定期于门诊复查血常规及 肝功能，部分患者术后6个月复查冠脉造影。1. 3. 2介入器械选择 指引导管选用JL4、JR4、更好支撑力的XB及AmplatzLl,操作时 应注意同轴性，导丝常用BMW, PLIOT50,根据造影结果选择与靶血管稍小的球囊，常用 Maverick AQCU、VOYAGER, PTCA或球囊预扩张次数及压力依据病变特性及扩张程度 而定，并根据血管病变远端直径0.91.1:1的比例选择支架直径，其长度略长于血管病变长 度。支架全部采用雷帕霉素药物涂层支架(包括Cypher支架和Firebird )。2结果2. 1PCI的成功率123例患者PCI病
6、例成功率为96.7%(119/123), 183处靶病变成功置入支 架229个，病变成功率为96.1%。其中Cypher支架共64枚，其余均为国产Firebird支架。 支架平均直径(3.11 0.45) mm(2.53.5mm),支架平均长度(18.97.28) mm(840mm),患 者与支架比为1:1.5 ,支架释放后残余狭窄为(1.7 7.5) % ,最大压力22 atm(latm=101.325kPa)，平均压力为(13.0 + 2.4) atm,平均加压H寸间为(10.8土3.1) s。术 后定期门诊随访，67例患者于术后610个月进行了冠脉造影复查，除1例再闭塞外其余 均无明显再
7、狭窄。2. 2并发症发生情况1例急性前壁心肌梗死并发心源性休克患者，前降支置入2枚支架后 仍处于低血压状态，经临时起搏器置入，主动脉气囊反搏等积极抢救无效死亡，1例CTO 病变导丝不能通过失败，I例严重狭窄钙化病变球囊扩张后支架不能通过失败，1例于术后 第三天发生支架内亚急性血栓形成后经急诊PCI治疗闭塞血管再通，痊愈出院。2. 3病变种类 处理无保护左主干病变5例，均为左主干中远端病变。长弥漫病变32处， 弥漫病变置入支架平均长度(46.89.95) mm,其中2个以上支架相连接26例，最多2例 为4个支架相连接。23例使用双导丝增加支撑力。完全闭塞病变28例，其中26例导丝顺 利通过经球囊
8、预扩张后置入支架，病例成功率92.86%。处理分叉病变38例，均使用了双导 丝保护侧支，累及边支发生率为12%, 8例使用了双球囊对吻技术。3讨论选择正确的病例、合适的手术器械以及术者熟练的操作技巧是保证冠脉介入治疗(PCI)手 术成功的三大关键因素。目前认为B2型，C型病变属于复杂病变，主要包括完全闭塞病变, 长弥漫病变，左主干病变,开口病变，分又病变，血管重度扭曲病变等，复杂病变的特征不 利于PCI成功，故其成功率低，并发症高，再狭窄率高，所以手术成功与否高度依赖于术 者经验和技术水平3o近年来，随着介入医生操作技术的成熟、器械工艺的不断改进及药 物涂层支架的临床应用，使复杂病变治疗成功率
9、逐年提高，适应证范围亦不断拓宽。无保护 性左冠状动脉主干病变的治疗，因手术风险性高，以往被列入PCI的禁忌证4,从冠状动 脉内支架术应用以来，经选择的无保护性左冠状动脉主干部(LMCA)病变可通过支架术进 行治疗5,61我们的经验是：LMCA供血范围大，血流中断时间不能过长，而LMCA 易弹性同缩，因此我们选择高强度的Cypher支架，气囊充盈时间不超过10s；LMCA病变 直接支架术有较大盲目性，应常规使用球囊预扩张；对于孤立的LMCA开口或体部病变, 不累及LAD和LCX开口的病变，可优先考虑冠状动脉内支架术。完全闭塞病变的介入治 疗，要选用支撑力好的指引导管，如AmplatzLl、XB、
10、EBU等可以提供更好的被动支持力： 以增强导丝及球囊跨越闭塞部位的能力，利用球囊在闭塞部位近端支撑导丝以跨越闭塞部 位，我们大多采用PLIOT50导丝，以便获得以好的通过性并提供足够的支撑力。对病史长， 钙化严重，桥侧支丰富病变，导丝或球囊通过困难的病变，应慎重处理，首选CABG,我们 上述2例失败病例均属于此种情况。长弥漫性病变是指造影方法测量20mm的病变，这类 病变远端血管径较小，不是CABG较好的适应证，目前长弥漫性病变置入长支架成功率显著 提高，有报道再狭窄率并不高7,8。本组资料显示，冠状动脉长弥漫性病变置入药物涂层 长支架，可获得良好的影像学结果，体会如下：对长弥漫病变可采用长球
11、囊扩张，一方而 需要完全覆盖病变的两端，另一方面又要避免反复用短球囊通过和扩张病变，减少撕裂和急 性闭塞的发生9。对长弥漫性病变两端血管径有明确差别者，可分别放置不同直径的多 个支架连接,要考虑支架的传送性、柔软性和辐射张力，国产Firebird支架是我们的优先选择。 长弥漫性病变血管迂曲者，送入支架需要足够的支撑力，我们除采用AmplatzLl、XB、 EBU等有较强支撑力的指引导管外，使用双导丝增加支撑力也取得了良好效果，同时我们 按Carr 10的方法对6例右冠脉远端弥漫长病变通过深置指引导管(deepsitting)以主动增 强后座力，取得了满意效果。对于分又病变者介入操作中易发生边支
12、闭塞，目前分叉病变是 PCI操作中最具挑战性的病变之一，相对简单有效的是双导丝技术的主要适应证，因此应针 对不同分叉病变的类型、边支大小、开口处有无病变、起始部成角等情况综合分析，以决择 选用介入器材利技术路线。我们的初步经验是：在处理大多数分叉病变时，使用7F Judkins 大腔导管，均能顺利进行常规球囊扩张和支架置入术，以及对吻扩张的操作，旦影像学效果 满意。我们认为有下列条件之一者应行边支保护：解剖边支供血意义超过主支时，以解剖 边支当主支对待；边支开口有N50%狭窄；边支直径2mm；估计边支闭塞会有严重 后果者。总之，对于复杂病变的冠状动脉介入治疗，在认真进行病例分析，选择合适手术器
13、 械，提高手术技巧和方法，充分估计利弊等诸因素前提下，完全可以提高复杂病变PCI手 术成功率，减少并发症发生。4参考文献1 Feyter PJ,Brand MJaannan M,et al.Acutecoronary artery occlusion during and affer percutaneous transluminal coronary angioplasty J .Circulation, 1991,83:927-9362 高润霖，姚康宝,陈纪林，等.经皮冠状动脉内成形术J.中华心血管病杂志,1993,216 :3703 马长生.冠心病介入治疗技术与策略M.北京:人民卫生出版
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