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1、精品word 可编辑资料 - - - - - - - - - - - - -有 呛 咳 . 窒 息 的 危 险与 呼 吸 道 分 泌 道 阻 塞 有 关预期目标： 1.家属能描述预防窒息的方法； 2.患者住院期间不发生窒息；护理措施：1.严密监测生命体征及意识瞳孔的变化,作好记录,显现反常,汇报医生,准时处理；2.床旁备好吸引器,准时吸出呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅,吸痰时挑选 12 或 14 号管径的吸痰管,把握吸痰指针；吸痰前后赐予高流量氧气吸入,每次吸痰后在气管套管口置双层潮湿纱布；3.取侧卧位或平卧头侧位,抬高床头15-30 度；4.使用鼻饲流质饮食,进食前要先证明胃管在胃内后方可注入
2、食物；鼻饲时抬高床头 30-45 度,防止返流；鼻饲后 30 分钟暂缓吸痰.翻身和拍背；护理评判：患者住院期间未发生窒息；清理呼吸道低效与不能自行排痰和长期卧床致痰液淤积有关预期目标：住院期间呼吸道保持通畅；护理措施：1.保持室内空气新奇, 每日开窗通风 3 次,消毒病室 1 次,每次 30 分钟；2.定时帮助病人翻身拍背排痰, 使用振动式物理治疗仪, 准时赐予吸痰, 吸痰时严格执行无菌操作和手卫生,遵医嘱赐予雾化吸入,气管内滴药及 湿化吸氧,预防痰液干燥；口腔护理每日2 次；第 1 页,共 9 页 - - - - - - - - - -精品word 可编辑资料 - - - - - - - -
3、 - - - - -3.观看患者有无缺氧症状,如口唇发紫.氧饱和度下降,准时加大吸氧流量并告知医生；护理评判：患者痰液仍多,准时抽吸,呼吸道通畅；体温上升与肺部感染有关预期目标：病人体温掌握在以下,发热期间不发生虚脱.口腔感染 护理措施：1.向家属讲解体温上升的缘由；2.体温 38C以上,即实行降温措施：体温 38.5 时C,予以温水擦浴；体温39C 时,置冰袋于大血管处,降温30 分钟后复测体温并记录；3.遵医嘱应用降温药并观看疗效,改用合适的抗生素；4.经上述处理,体温仍不下降者,可用亚低温治疗仪降低体温；5.予胃管内多注水,进食清淡.易消化.高热量饮食,以补充机体消耗的热量和水分,同时静
4、脉多补充液体,加强口腔护理,准时翻身；6.出汗时准时擦干汗液,更换内衣及床单,保持清洁干燥；7.定时检测血象,严密观看体温变化,每4 小时测量体温1 次并记录；护理评判：患者体温未掌握,间断发烧,予准时处理；意识障碍与脑水肿致脑组织发生功能和结构上的损害有关护理目标：病人住院期间意识障碍减轻；护理措施：1.心电监测,亲密监测神志.瞳孔及生命体征；2.保持病人体位舒服, 并以翻身拍背, 每 2 小时一次； 保持呼吸道通畅；第 2 页,共 9 页 - - - - - - - - - -精品word 可编辑资料 - - - - - - - - - - - - -3.预防继发性损耗；（ 1）以床栏.约
5、束带爱护病人,防止坠床； （ 2）吞咽.咳嗽反射障碍时不行经口饮食,以免引起吸入性肺炎.窒息；4.做好生活护理；（1）随时更换尿湿.渗湿的床单.被套； （ 2）翻身时留意保持肢体功能位置；护理评判：患者仍旧处于中昏迷；水电解质紊乱与高热.腹泻有关 预期目标 :1.病人体液丢失减轻或掌握；2.病人水.电解质维护平稳；护理措施：1.按医嘱输液,观看24 小时出入水量及面部有无潮红.意识有无转变.皮肤黏膜的弹性,显现反常,准时报告医生；2.高热时,予胃管内多注水,以补充丢失的水分,静脉补充钠盐3.高热时准时实行降温措施；4.遵医嘱合理使用止呕.止泻.止血药物；5.定期复查血生化及血气检查；护理评判：
6、患者低钠.低氯,能准时处理；养分失调,低于机体需要量与病人消化功能差有关预期目标：病人体重不低于原有体重的5%护理措施：1.予鼻饲流质饮食,联系养分师,输注养分液严格掌握速度,用胃管注食；第 3 页,共 9 页 - - - - - - - - - -精品word 可编辑资料 - - - - - - - - - - - - -2.病人显现腹胀.腹泻.胃肠道出血症状,准时报告医生处理,症状解除后以少量流质试喂,如无反常,即逐步增加饮食次数及量；3.依据患者的年龄.体重.疾病特点运算出24h 所需热量,保证胃肠养分的热卡供应；4.保持输液及静脉养分的通畅；护理评判：病人消化功能仍差,养分状况较前好转
7、； 皮肤完整性受损与血液循环不良及长期卧床有关预期目标：1.病人住院期间不发生皮肤粘膜的意外破旧和压疮2.病人或家属能表达皮肤破旧和压疮的缘由及预防措施护理措施：1.评估病人养分状况.皮肤情形；2.定时转变病人体位,并按摩骨隆突部,转变体位时头部禁止压向去骨瓣处,保持床铺干燥.平整.无渣屑.上气垫床；3.准时更换汗湿.尿湿.渗湿的衣被,并准时抹洗局部；4.为病人抹澡时,使用中性肥皂,水温在50C左右,禁止为病人使用电力加热设施, 防止用力擦. 搓,受压部位扑爽身粉, 勤剪指甲, 防止自伤, 左肘关节皮肤破旧处勤换药,保持干燥；5.加强饮食护理,改善养分状况,增强机体抗击力；护理评判：患者左肘关
8、节显现烫伤,皮肤未显现压疮；自理缺陷与意识障碍有关预期目标：病人住院期间,意识障碍减轻；第 4 页,共 9 页 - - - - - - - - - -精品word 可编辑资料 - - - - - - - - - - - - -护理措施：1.评估病人自理缺陷的程度；2.护士准时为病人供应生活照料,嘱家属 24h 陪护,加强巡察；3.加强肢体的功能训练,由康复师指导训练；护理评判：患者处于中昏迷状态,意识障碍未改善； 有感染的危急与气管切开屏障破坏及机体抗击力差有关预期目标：1.病人住院期间不发生以下感染（颅内感染.口腔感染.肺部感染.泌尿感染.气管切开处感染）2.病人或家属能描述可能会增加感染的
9、危急因素.护理措施：1.向家属讲解发生感染的危急因素；2.保持气管切开处伤口敷料清洁干燥,每周更换气管导管外的美皮康, 如有污染,应立刻更换,严格无菌操作,并认真观看伤口情形；准时更换氧气湿化瓶.鼻导管；3.按时翻身拍背,清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅；保持吸引无菌操作,准时更换吸引管,吸引 用的无菌水定期更换,一般 24 小时更换一次；保持会阴部清洁,每日会阴擦洗 2 次.口腔护理一天 2 次；加强养分, 增强机体抗击力；5.遵医嘱应用抗生素,预防感染及观看病人有无感染征象,严密观看体 温.痰量.色,病房空气消毒3 次/ 天,开窗通风,保持病室空气流通,消毒液拖地 2 次/ 天,定期复查血
10、常规；第 5 页,共 9 页 - - - - - - - - - -精品word 可编辑资料 - - - - - - - - - - - - -6.各项操作严格执行手卫生, 进病房必需戴口罩, 接触病人必需戴手套, 严格限制探视,防交叉感染；护理评判：患者显现肺部感染.泌尿感染；潜在并发症：脑疝,颅内出血预期目标：1.病人或家属能表达引起颅内压增高的诱因2.病人住院期间不发生脑疝；护理措施：1.防止颅内压增高的各种诱因；如：防止猛烈搬动,保持呼吸道通畅,防止猛烈咳嗽, 保持大便通畅, 去骨瓣侧不行受压 .观看去骨瓣处脑组织的膨隆状态,估量颅压的高低,观看有无切口疝；2.严密观看病情变化,每1h
11、 观看神志瞳孔及生命体征,准时发觉脑疝先兆症状；3.掌握探视人员,保持病室寂静,防止不良因素和刺激；4.遵医嘱定时定量使用脱水剂和利尿剂；5.预备好抢救物品和药物；护理评判：患者未再次显现脑疝及颅内出血；气道湿化的方法： A 套管外口的敷料湿化（常规在气管套管口掩盖2 层无菌盐水纱布） B 间歇给药方式（湿化液配置好后 .用注射器每隔30 分钟向气管内缓慢滴注5 mL.时间 5 min；滴注应在吸气时为宜；缺点间歇给药 易引起刺激性咳嗽 .导致喘憋 .SpO2下降；护士的工作量大.污染机会大.湿化液进入气道后分布不均.）第 6 页,共 9 页 - - - - - - - - - -精品word
12、 可编辑资料 - - - - - - - - - - - - -C 输液器连续给药湿化法（此湿化法优于间歇给药,应留意保持管道通畅及防止湿化过度 .应加强巡察； D 微量泵湿化法 输液泵湿化法（速度4 滴/min ） 注射泵湿化法（湿化并发症少.成效明显优于注射器间断滴药湿化）E雾化式湿化法 超声雾化吸人法其特点为雾滴分子较大.易于黏附 在气道壁上 .使气道深部雾化成效降低.烟雾进入呼吸道后 .需要吸气帮忙完成.雾化器使用后必需消毒后才能给另一患者使用.对于严峻缺氧患者不能 适用； 氧气射流雾化法 经氧气射流进行间断雾化.氧流量应调剂为610 L/min；结果说明氧气射流雾化法较传统滴注湿化法
13、刺激性咳嗽发生率显着削减 . PaO2.SaO2 显着上升； 连续氧雾化湿化法湿化液 500ml插上输液管排好气后针头插入雾化器上胶布固定.雾化器以一延长管与一次性气管套相连 .管插管直接与雾化器相连.雾化器接上氧气装置 .氧气流量为 5L/mim.湿化液滴速为每分钟4 滴或 5 滴.雾化器内液量保持5 mL10mL.优选）F 人工鼻又称温 +湿交换过滤器 .为一个轻巧而松软的20 cm 长的接管 .由数层吸水材料及亲水化合物制成的细孔网纱结构的过滤装置.它能模拟鼻的功能.将呼出气中的热和水汽收集并保留下来.以温热和湿化吸入的气体.吸 气时气体经过人工鼻 .热量和水分被带入气道内.保证气道获得
14、有效.适当 的湿化；同时 .它对细菌有肯定的过滤作用.能降低管路被细菌污染的危急 性；湿化成效：第 7 页,共 9 页 - - - - - - - - - -精品word 可编辑资料 - - - - - - - - - - - - - 湿化中意 :痰液淡薄 .能顺当吸出或咳出 .导管内无痰栓 .听诊气管内无干啰音或大量痰鸣音 .呼吸通畅 .患者寂静； 湿化过度 :痰液过度淡薄 .需不断吸引 .听诊气管内痰鸣音多 .患者咳嗽.烦躁. 湿化不足 :痰液黏稠 .不易吸引出或咳出1 加强医务人员手卫生；医务人员在直接接触患者前后.进行无菌技术操作和侵入性操作前,接触患者使用的物品或处理其分泌物.排泄物后,必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒；2 遵守无菌技术操作规程；3.严格实施隔离措施； 尽量挑选单间隔离,也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间；隔离房间应当有隔离标识；多重耐药菌感染或
